Antes de iniciar a circulação extracorpórea para realizar uma cirurgia de revascularização do miocárdio feita a heparinização sistêmica pelo átrio direito, o tempo de coagulação ativado (TCA) após dose de 4 mg/kg de heparina foi de 300 segundos apenas, pois o tempo de coagulação ativado (TCA) de controle foi de 99 segundos. Metade da dose de heparina foi administrada e o TCA subiu para 320 segundos. Diante dessa situação a medida a ser tomada é infundir
- A)crioprecipitado.
Errada, porque crioprecipitado repõe fibrinogênio, fator VIII, fator XIII e von Willebrand, mas não é a medida clássica para corrigir resistência à heparina.
- B)plasma fresco.
Certa, porque o plasma fresco congelado pode repor antitrombina III e melhorar a resposta à heparina quando o TCA não sobe adequadamente.
- C)concentrado de plaquetas.
Errada, porque concentrado de plaquetas é usado em trombocitopenia ou disfunção plaquetária, não para potencializar a ação da heparina.
- D)sangue heparinizado.
Errada, porque sangue heparinizado não resolve o problema de anticoagulação sistêmica e não corrige a resistência à heparina.
- E)mais uma dose de 4mg/kg de heparina.
Errada, porque repetir mais heparina pode não resolver quando há deficiência de antitrombina III, que é o principal obstáculo para o efeito da droga.
Gabarito: B
Na circulação extracorpórea, a heparina precisa “funcionar bem” para manter o sangue anticoagulado. O jeito prático de checar isso é o TCA (tempo de coagulação ativado), que deve subir de forma importante após a heparinização. Se a dose de heparina foi dada e o TCA quase não respondeu, pense em resistência à heparina, muitas vezes por deficiência de antitrombina III. E aqui está o pulo do gato: a heparina age melhor quando encontra antitrombina III suficiente para se ligar e inativar trombina e fator Xa. Se a antitrombina está baixa, aumentar heparina pode até ajudar em alguns casos, mas quando a resposta é ruim o manejo clássico é repor os fatores do plasma, especialmente com plasma fresco congelado, que fornece antitrombina e outros fatores de coagulação. Por isso, entre as alternativas dadas, o plasma fresco é a melhor conduta. Em prova de cardiologia/CEC, quando o TCA não sobe como esperado após heparina, a banca quer que você pense em heparin resistance e em reposição de antitrombina quando o concentrado específico não aparece nas opções. Ou seja: não é falta de “mais heparina” apenas, é falta de parceiro molecular para a heparina agir. Resumo de prova: TCA baixo após heparinização na CEC sugere resistência à heparina; a conduta é repor antitrombina, geralmente com plasma fresco congelado se não houver antitrombina concentrada entre as opções.