Paciente de 65 anos, sexo feminino, apresenta quadro clínico de dor abdominal no quadrante superior direito com irradiação dorsal, náuseas e febre baixa (38 °C) iniciada há 48 horas, sem melhora com sintomáticos, o que a levou a procurar um serviço de emergência. A paciente sabe ser portadora de colelitíase há alguns anos, tendo optado por não tratar. Ao exame físico, apresenta icterícia, dor à palpação no quadrante superior direito do abdome, com sinal de Murphy positivo. Exames laboratoriais mostram elevação das transaminases (TGO/TGP) e bilirrubina total, com predominância de bilirrubina direta. A ultrassonografia abdominal revela uma dilatação pequena dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, mas sem imagem de hipotransparência no ducto biliar principal, vesícula biliar de paredes espessadas, 5 mm, com imagem de duplo contorno, cálculo grande no seu interior e pequena quantidade de liquido no subhepático. Diante desses achados, foi submetida a colecistectomia videolaparoscópica que confirmou o diagnóstico de colecistite aguda, e que foi convertida por não se conseguir uma abordagem segura do pedículo biliar, sendo então diagnosticada uma fístula colecisto-coledociana comprometendo aproximadamente 50% da circunferência do colédoco. Diante desse achado, a melhor conduta é
- A)colecistectomia com retirada do cálculo e hepaticojejunostomia.
Errada: hepaticojejunostomia é reservada para lesões mais extensas ou destruição maior da via biliar, não sendo a primeira opção para esse defeito de 50% com possibilidade de coledocoplastia.
- B)colecistectomia com retirada do cálculo e síntese primária do colédoco.
Errada: síntese primária do colédoco com esse grau de perda de parede tende a estreitar o ducto e complicar com estenose biliar.
- C)coledocostomia à Kehr e programar CPRE para papilotomia e retirada do cálculo.
Errada: a coledocostomia à Kehr pode ser útil como drenagem, mas CPRE pós-operatória não corrige adequadamente uma fístula com grande defeito ductal já identificado intraoperatório.
- D)colecistectomia parcial e programar CPRE para papilotomia e retirada do cálculo.
Errada: a colecistectomia parcial pode ser usada em colecistite difícil, mas a questão exige tratamento do defeito do colédoco, e CPRE isolada não resolve uma fístula grande.
- E)colecistectomia subtotal com retirada do cálculo, coledocoplastia com utilização da parede da vesícula e coledocostomia à Kehr.
Certa: em fístula colecisto-coledociana com grande comprometimento da parede do colédoco, a conduta é colecistectomia subtotal, retirada do cálculo, coledocoplastia com parede vesicular e drenagem com Kehr.
Gabarito: E
Esse caso mistura colecistite aguda com uma complicação clássica da litíase de longa data: a fístula colecisto-coledociana, que faz parte do espectro da síndrome de Mirizzi. Quando o cálculo fica impactado no infundíbulo ou no cístico, a inflamação crônica pode corroer a parede do colédoco e criar uma comunicação entre a vesícula e a via biliar principal. Quanto maior o defeito do colédoco, mais difícil fica fazer uma simples retirada do cálculo e fechar o ducto sem estreitá-lo demais. Aqui o detalhe decisivo é o tamanho do comprometimento: cerca de 50% da circunferência do colédoco. Isso é lesão grande, então a síntese primária isolada costuma ser inadequada, porque aumenta muito o risco de estenose biliar. Também não é caso de reconstrução alta tipo hepaticojejunostomia de rotina, que fica reservada para destruição mais extensa da via biliar, especialmente quando o defeito é muito amplo ou há perda maior do segmento ductal. Nessas situações intermediárias-graves, a estratégia cirúrgica mais aceita é limitar a dissecção perigosa, fazer colecistectomia subtotal para evitar lesão adicional, retirar o cálculo, reparar o colédoco com coledocoplastia usando a parede da própria vesícula e deixar drenagem biliar com coledocostomia à Kehr. É uma solução de controle de dano anatômico: você resolve a fonte do problema, preserva o ducto e evita um reparo apertado demais. Em resumo, o gabarito E está correto porque descreve a conduta adequada para uma fístula colecisto-coledociana com grande perda de parede do colédoco, em que a reconstrução simples não é segura e a derivação definitiva maior não é a primeira escolha. Na prática, o cirurgião experiente pensa assim: se o ducto está muito machucado, não vale improvisar uma costura heroica.