Mulher de 29 anos procura uma Unidade de Pronto Atendimento referindo, há dois dias, febre “alta”, de início súbito, acompanhada de tosse produtiva com expectoração amarelada e leve dor em terço médio de hemitórax direito, na inspiração profunda. Informa ter tido um quadro gripal poucos dias antes. Nega comorbidades, etilismo ou tabagismo. Contudo, relata ter tido um exantema maculopapular, no segundo dia de tratamento com amoxicilina, prescrita para um quadro de angina de evolução arrastada, na adolescência. Ao exame: bom estado geral, embora abatida e com fácies de doença aguda. Corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica. Ap Resp: MV universalmente audível, com estertoração crepitante em terço inferior à direita, onde se ausculta broncofonia. ACV, abdome e membros sem alterações. Sinais vitais: FC: 104 bpm; PA: 120/80 mmHg; FR: 20 irpm TAx: 39,0°C. Ao término do exame físico, foi submetida à radiografia de tórax, testes rápidos para Influenza e COVID-19 e coletada amostra de escarro para realização de bacterioscopia pelo método de Gram. Os resultados evidenciaram: Testes rápidos: COVID-19 – Negativo. / Influenza – Negativo. Gram da amostra de escarro: No pequeno aumento, presença de mais de 50 neutrófilos/campo e menos de cinco células epiteliais/campo. No maior aumento (imersão), numerosos diplococos gram-positivos, vários deles intraleucocitários. Raros bastonetes gram-negativos exclusivamente extra-leucocitários. A conduta terapêutica preconizada para essa paciente é
- A)amoxacilina + clavulanato VO, autoadministrada em casa.
Errada: amoxicilina com clavulanato é mais ampla do que o necessário para esse caso e não é a primeira escolha em pneumonia comunitária típica sem comorbidades.
- B)ceftriaxona IM, administrada em regime de hospital dia.
Errada: ceftriaxona IM em hospital-dia é excesso de intervenção para paciente estável, sem critérios de internação ou gravidade.
- C)amoxicilina VO, autoadministrada em casa.
Certa: o quadro é de pneumonia comunitária típica por pneumococo, em paciente sem comorbidades e sem sinais de gravidade, com indicação de amoxicilina VO em casa.
- D)azitromicina VO, autoadministrada em casa.
Errada: azitromicina cobre atípicos, mas o Gram sugere pneumococo e o tratamento de primeira linha aqui é beta-lactâmico.
- E)levofloxacina VO, autoadministrada em casa.
Errada: levofloxacina é opção de reserva em cenários específicos, mas não é a escolha inicial em paciente jovem e estável, por espectro mais amplo do que o necessário.
Gabarito: C
O quadro é de pneumonia adquirida na comunidade, bem com cara de pneumococo: início súbito, febre alta, dor pleurítica, escarro purulento e, no Gram do escarro, muitos neutrófilos com diplococos gram-positivos intraleucocitários. A radiografia, com foco de consolidação em base direita, fecha o pacote. Em outras palavras: não é “gripezinha que desceu pro pulmão”, é pneumonia bacteriana típica. Nessa situação, em paciente jovem, sem comorbidades e sem sinais de gravidade, a conduta ambulatorial recomendada é antibiótico oral com cobertura para Streptococcus pneumoniae. A opção clássica é amoxicilina VO. Ela é o tratamento de primeira linha porque atinge bem o pneumococo e, nesse perfil de paciente, costuma ser suficiente. O detalhe da reação à amoxicilina no passado não aponta para anafilaxia ou alergia grave imediata. O enunciado descreve um exantema maculopapular tardio, o que não equivale automaticamente a contraindicação absoluta a beta-lactâmico neste tipo de questão. A banca quer que você reconheça a pneumonia típica e escolha o antibiótico mais adequado para tratamento em casa. Resumo de prova: pneumonia comunitária típica, sem gravidade, sem comorbidades, pneumococo no Gram, tratamento ambulatorial com amoxicilina. Se você viu diplococo gram-positivo e já pensou em macrolídeo ou fluoroquinolona, cuidado: aqui a pista microbiológica e o perfil clínico apontam para o esquema mais simples e correto.