Homem de 28 anos é trazido a uma emergência de hospital de grande porte com relato de febre alta (até 39 oC), de início súbito, acompanhada de calafrios, há 5 dias. Relata ainda vômitos não relacionados à alimentação, mialgia generalizada, mais intensa em abdome e membros inferiores, impedindo a deambulação. Na anamnese dirigida, refere tosse não produtiva, taquicardia, diminuição do débito urinário, eliminação de urina “cor de cocacola”. É estivador do cais do porto de Paranaguá (PR) e relata a presença de ratos no local de trabalho. Nega viagens recentes. Cartão de vacinação atualizado para as vacinas recomendadas para adultos no PNI. Ao exame físico, icterícia rubínica, sufusão hemorrágica em conjuntiva ocular à direita, ritmo cardíaco irregular (FC 115 bpm), sem sopros à ausculta cardíaca, pulmões com murmúrio vesicular rude, sem estertoração, dor à palpação de panturrilhas, abdome com dor à palpação superficial, sem visceromegalias ou descompressão abrupta dolorosa. O resultado de exame laboratorial que fala contra a hipótese principal é:
- A)contagem de plaquetas de 80.000 /mm3 .
Errada, porque plaquetopenia é um achado frequente na leptospirose grave e ajuda a sustentar a hipótese.
- B)dosagem sérica de creatinina de 3,5 mg/dL.
Errada, porque creatinina elevada é compatível com acometimento renal na síndrome de Weil.
- C)dosagem sérica de potássio de 3,0 mEq/L.
Errada, porque hipocalemia pode ocorrer em distúrbios hidroeletrolíticos, mas não afasta a leptospirose.
- D)leucograma com 16.500 leucócitos /mm3 .
Errada, porque leucocitose é um achado inespecífico, porém comum em infecções bacterianas como a leptospirose.
- E)aspartato amino transferase sérica de 1.100 UI/L.
Certa, porque AST muito elevada sugere hepatite aguda ou lesão hepatocelular intensa, algo menos compatível com leptospirose do que o padrão de icterícia com transaminases discretas ou moderadas.
Gabarito: E
O quadro é bem sugestivo de leptospirose grave (síndrome de Weil): febre alta de início súbito, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia, insuficiência renal, urina escura e exposição a roedores no trabalho. Em casos graves, a doença pode cursar com icterícia importante, alteração renal, sangramentos e até arritmias, então a “cara clínica” aqui é quase um cartaz luminoso da infecção. Nos exames, o padrão mais comum é bilirrubina elevada, creatinina alta, plaquetopenia e leucocitose. As transaminases podem subir, mas em geral de forma moderada, não tão exuberante quanto nas hepatites virais ou tóxicas. Por isso, uma AST de 1.100 UI/L chama atenção justamente por destoar do esperado na leptospirose e sugerir outro processo hepatocelular mais intenso. Em outras palavras: em leptospirose, o fígado sofre, mas nem sempre “grita” com enzimas tão altas. Quando a transaminase dispara muito, você deve pensar em hepatite viral aguda, isquemia hepática, toxicidade medicamentosa ou outras causas de necrose hepatocelular mais importante. Então o gabarito E está correto porque esse valor de AST fala contra a hipótese principal, enquanto os demais achados combinam bem com leptospirose grave. Na prática de prova, a banca adora montar um caso clássico e inserir um exame que parece compatível com gravidade, mas que na verdade aponta para outra etiologia.