Uma mulher de 30 anos com esclerose múltipla progressiva e depressão é encontrada por sua mãe caída em casa. É trazida pela ambulância para a Emergência e daí para o CTI. Na escala de Glasgow apresentava uma grau 3 e nos sinais vitais hipotensão arterial (75/30 mmHg), bradicardia (38 bpm), além de hipotermia (34 C) e bradipnéia (6 irpm). A glicemia está normal. Está comatosa, com pupilas fixas bilateralmente. Reflexos de tronco cerebral ausentes e paralisia flácida com reflexos tendinosos ausentes. Suas medicações usuais incluíam drogas antidepressivas e para a esclerose múltipla. A provável medicação responsável pelo quadro clínico apresentado, é
- A)Amiltriptilina.
A amitriptilina pode causar intoxicação grave, mas o padrão clássico é anticolinérgico e cardiotóxico, não esse quadro de flacidez profunda com arreflexia e ausência de reflexos de tronco.
- B)Baclofeno.
Correta: o baclofeno, usado em espasticidade na esclerose múltipla, em overdose pode causar coma, bradipneia, hipotermia, bradicardia, hipotensão e até abolir reflexos de tronco cerebral.
- C)Diazepam.
Diazepam pode sedar e deprimir a respiração, mas geralmente não produz esse quadro tão marcado de arreflexia, flacidez e pseudo-morte encefálica.
- D)Gabapentina.
Gabapentina pode dar sonolência e ataxia, porém não costuma explicar uma depressão neurológica tão profunda e abrupta como a descrita.
- E)Quetiapina.
Quetiapina pode causar rebaixamento do sensório e hipotensão, mas o conjunto com flacidez intensa, arreflexia e depressão de tronco aponta muito mais para outro fármaco.
Gabarito: B
Em medicina intensiva, intoxicações por fármacos podem imitar situações neurológicas gravíssimas, inclusive morte encefálica. Aqui, a pista mais forte é a combinação de coma profundo, bradipneia, hipotensão, bradicardia, hipotermia, pupilas fixas e perda dos reflexos de tronco cerebral, em uma paciente com uso de medicação para esclerose múltipla. Isso é bem compatível com intoxicação por baclofeno, um relaxante muscular de ação central, agonista de receptores GABA-B. O baclofeno, quando em excesso, deprime fortemente o sistema nervoso central e pode provocar quadro de flacidez intensa, arreflexia, rebaixamento extremo do nível de consciência e depressão respiratória. Em dose tóxica, ele pode “desligar” o exame neurológico de forma assustadora, com sinais que lembram lesão estrutural grave do encéfalo. Por isso, o contexto medicamentoso é decisivo: a paciente usa droga típica da esclerose múltipla, e o quadro clínico bate muito com intoxicação por esse agente. A conduta na prática é suporte intensivo, ventilação se necessário, estabilização hemodinâmica e consideração de medidas para depuração em casos selecionados. Em prova, porém, o objetivo é reconhecer o padrão: coma + bradicardia + hipotermia + bradipneia + arreflexia em usuária de baclofeno aponta para o diagnóstico medicamentoso antes de sair culpando o cérebro inteiro. As demais alternativas não encaixam tão bem no conjunto. Antidepressivo tricíclico daria mais anticolinérgico e arritmias; benzodiazepínico costuma deprimir consciência, mas não explica tão bem a arreflexia e a imagem de “brain death mimic”; gabapentina e quetiapina podem sedar, mas o retrato clínico aqui é mais pesado e clássico de baclofeno.