Enquanto jogava tênis, um homem de 32 anos foi atingido no olho direito por uma bola. Sua acuidade visual é 20/20 em ambos os olhos. A pressão intraocular e os exames de fundo são normais. A tomografia computadorizada (TC) mostra uma fratura do alvéolo direito que se estende por aproximadamente dois terços do assoalho da órbita. O exame do paciente apresentará:
- A)hipoestesia no trajeto do V par craniano (V2);
Certa, porque a fratura do assoalho orbitário pode lesar o nervo infraorbitário, ramo de V2, causando hipoestesia em sua área de distribuição.
- B)rinorreia do líquido cefalorraquidiano;
Errada, porque rinorreia de líquor é mais sugestiva de fratura de base do crânio, não de fratura isolada do assoalho da órbita.
- C)diplopia horizontal;
Errada, porque diplopia horizontal não é o achado mais típico dessa lesão; quando há diplopia, ela costuma estar ligada ao aprisionamento muscular e à limitação de motilidade ocular.
- D)exoftalmia;
Errada, porque fratura do assoalho orbitário tende mais a causar enoftalmia do que exoftalmia.
- E)epistaxe.
Errada, porque epistaxe pode ocorrer em trauma facial, mas é inespecífica e não é o sinal clássico esperado nessa fratura.
Gabarito: A
Uma fratura do assoalho da órbita, especialmente após impacto direto com bola ou soco, faz o examinador pensar primeiro em fratura do tipo blow-out. Nesse cenário, o olho pode parecer até “bem” na visão inicial, porque a acuidade visual, a pressão intraocular e o fundo de olho podem estar normais. O problema mais típico não é, no começo, a retina nem o nervo óptico, e sim a lesão das estruturas do assoalho orbitário e do trajeto do nervo infraorbitário. Como o assoalho da órbita é muito próximo do canal infraorbitário, a fratura pode causar hipoestesia na região inervada por V2, isto é, na bochecha, asa do nariz, lábio superior e dentes superiores. É exatamente por isso que o gabarito é a letra A: a fratura descrita é extensa o suficiente para acometer essa área e dar alteração sensitiva no território do segundo ramo do trigêmeo. Em prova, também vale lembrar que fratura de assoalho pode causar diplopia, principalmente quando há aprisionamento do reto inferior, mas isso costuma vir com limitação da motilidade ocular e, muitas vezes, enoftalmia, não exoftalmia. Já rinorreia de líquor sugere fratura de base de crânio, e epistaxe pode acontecer em traumas faciais, mas não é o achado mais característico cobrado aqui. Então, a pista decisiva é: trauma orbital + fratura do assoalho + olho aparentemente preservado + alteração sensitiva em V2. A banca gosta dessa combinação porque testa se você lembra que nem toda fratura orbitária dá problema visual imediato; às vezes o nervo da bochecha é quem “grita” primeiro.