Um paciente de 56 anos foi admitido no CTI para tratamento de uma pneumonia comunitária. Foi tratado com suporte de oxigênio, antibioticoterapia intravenosa, e desafios de fluidos repetidos num total de 4,5 L (ou 60 mL/kg) de soro fisiológico a 0,9%. O pulso radial permanece em 128 bpm e a pressão arterial, em 72/40 mmHg (pressão arterial média de 54 mmHg), com frequência respiratória de 28 irpm. A saturação de oxigênio permanece em 92% com ventilação com concentração de oxigênio a 50%. A pressão venosa central encontra-se em valores de 12 mmHg e a gasometria arterial demonstra uma acidose metabólica moderada. Seu laboratório apresenta um cloro de 112 mEq/L e concentração de hemoglobina de 8,3 g/dL. O próximo passo na conduta para a otimização cardiovascular desse paciente é
- A)transfusão de unidades de sangue total até o hematócrito atingir valores de 30%.
Errada: anemia de 8,3 g/dL não indica transfusão de sangue total para hematócrito de 30%, e isso não trata a vasoplegia do choque séptico.
- B)infusão de dobutamina.
Errada: dobutamina é usada quando há baixo débito com disfunção miocárdica, não como primeiro passo diante de hipotensão por vasodilatação após expansão volêmica.
- C)infusão de coloides.
Errada: coloides não são a solução preferida aqui e não corrigem a hipotensão refratária após grande carga de cristalóide.
- D)repetir a infusão de salina com fluidos balanceados.
Errada: repetir salina só tende a piorar a sobrecarga volêmica e a acidose hiperclorêmica, sem resolver a necessidade de vasopressor.
- E)infusão de noradrenalina.
Certa: após volume adequado e persistência de hipotensão no choque séptico, a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha para elevar a pressão arterial média.
Gabarito: E
Esse caso tem cara de choque séptico refratário: o paciente já recebeu volume demais de cristalóide, continua hipotenso, taquicárdico e com sinais de hipoperfusão. Quando você já fez a reposição inicial de fluidos e a pressão não responde, não adianta insistir em “mais um soro para ver se agora vai”. O passo seguinte é entrar com vasopressor para recuperar o tônus vascular e manter a perfusão orgânica. A noradrenalina é a droga de primeira linha no choque séptico, porque aumenta a resistência vascular sistêmica com efeito predominantemente alfa-adrenérgico, elevando a pressão arterial média. Em pacientes com sepse, a vasodilatação distributiva costuma ser o grande problema, então o raciocínio é: fluido suficiente, depois vasopressor. Isso é exatamente o que as diretrizes internacionais e as recomendações de terapia intensiva sustentam. O dado da PVC em 12 mmHg não muda a história. PVC isoladamente não é bom marcador de responsividade a volume, e aqui o paciente já recebeu 60 mL/kg de SF 0,9%, o que inclusive explica o cloro alto e a acidose metabólica hiperclorêmica. Ou seja, mais soro pode até piorar a acidose sem resolver a hipotensão. Transfusão, dobutamina ou coloide não são a prioridade nesse momento. O problema principal é perfusão por vasoplegia, então a conduta correta é iniciar noradrenalina e depois reavaliar perfusão, lactato, débito urinário e necessidade de suporte adicional.