Homem de 26 anos é levado a um serviço de emergência público com quadro de febre alta, cefaleia holocraniana, vômitos e rebaixamento do nível de consciência, com dois dias de evolução. Ao exame físico, apresentava-se febril, torporoso, normotenso, eupneico, ausculta cardiovascular e respiratória normais, palpação do abdome sem alterações, sem edemas. Exame neurológico com presença de sinais de Kernig e Brudzinski, pupilas isocóricas, fotorreagentes, e fundoscopia normal. Pela impossibilidade de realização de exames complementares no serviço onde foi admitido, optou-se pelo início de dexametasona, seguido de vancomicina associado a ceftriaxona, ambos por via venosa. Após 96 horas de internação o paciente é transferido para um hospital particular, lúcido, orientado, afebril, alimentando-se, porém com sinal de Kernig presente. No hospital particular, foi, então, realizada punção lombar que deu saída a líquor levemente turvo, 550 células/mm3 , 55% PMN, 45% LMN, 70 mg% de glicorraquia (glicemia concomitante 96 mg%), e 150 mg% de proteinorraquia. Bacterioscopia negativa. Cultura em andamento. A conduta mais adequada diante da evolução clínica e da análise liquórica do paciente em questão é
- A)suspender a antibioticoterapia, pois a evolução clínica e laboratorial sugere tratar-se de um quadro de meningite viral.
Errada: a evolução clínica isolada não permite concluir meningite viral, e o líquor ainda mostra padrão inflamatório compatível com meningite bacteriana parcialmente tratada.
- B)completar esquema antibiótico, pois provavelmente trata-se de meningite bacteriana parcialmente tratada.
Certa: o quadro inicial e o líquor são compatíveis com meningite bacteriana em tratamento, e antibiótico prévio pode negativar a bacterioscopia sem excluir a doença.
- C)solicitar Gene-X-pert no líquor, pois possivelmente trata-se de meningite tuberculosa com sua evolução usual.
Errada: meningite tuberculosa costuma ter curso mais subagudo/crônico e perfil liquórico diferente, não sendo a hipótese principal aqui.
- D)realizar tomografia de crânio contrastada, pois é mandatório afastar a existência de supuração endocraniana.
Errada: a tomografia pode ser indicada em situações específicas antes da punção, mas não é a conduta central diante desse líquor e dessa evolução clínica.
- E)aguardar o resultado da cultura do líquor, pois, se negativa, dá fundamentação para a suspensão da antibioticoterapia.
Errada: cultura negativa após antibiótico não exclui meningite bacteriana e não serve, sozinha, para suspender a antibioticoterapia.
Gabarito: B
Esse caso tem cara de meningite bacteriana, mesmo com o paciente melhorando antes da punção lombar. O ponto-chave é que ele recebeu antibiótico e dexametasona por 96 horas antes do líquor ser coletado, então a evolução clínica pode enganar e até a bacterioscopia pode vir negativa. Em meningite bacteriana parcialmente tratada, o líquor costuma continuar inflamatório: pleocitose importante, proteína elevada e glicorraquia relativamente baixa ou limítrofe, sem necessariamente “zerar” os germes no exame direto. Aqui, o líquor mostrou 550 células/mm3, proteinorraquia de 150 mg%, glicorraquia de 70 mg% com glicemia de 96 mg% e líquor levemente turvo. Isso não fecha meningite viral, porque viral em geral tem proteinorraquia menos intensa e glicorraquia preservada, além de predomínio linfocitário mais claro. Também não há um padrão clássico de tuberculose, que costuma ter evolução mais arrastada e outros achados esperados, como hipoglicorraquia mais marcante e quadro subagudo. Por isso, a conduta mais adequada é manter e completar o esquema antibiótico, porque o quadro inicial foi de meningite bacteriana e o líquor segue compatível com processo infeccioso meníngeo em tratamento. Em concurso, lembre da regra prática: antibiótico prévio pode esterilizar a cultura e negativar a bacterioscopia, mas não apaga de imediato a inflamação do líquor. Em resumo: o paciente melhorou, mas o líquor ainda grita “meningite bacteriana em tratamento”. Melhor não dar alta pro antibiótico só porque o exame direto ficou bonzinho.