Um paciente de 78 anos com doença estrutural cardíaca é internado no CTI com dispneia e frequência cardíaca de 170 bpm com uma nova fibrilação atrial. A pressão arterial encontra-se em 72/45 mmHg e o paciente está pálido e sudoreico, apresentando, no eletrocardiograma de 12 derivações, uma depressão do segmento ST. O tratamento inicial desse paciente deve ser
- A)cardioversão elétrica.
Correta: fibrilação atrial com hipotensão e isquemia exige cardioversão elétrica sincronizada imediata.
- B)sotalol 120 mg VO.
Errada: sotalol não é medida inicial em paciente instável e ainda pode piorar a hemodinâmica.
- C)sulfato de magnésio 9 g IV.
Errada: sulfato de magnésio é usado em situações específicas, como torsades de pointes, e não resolve a urgência aqui.
- D)digoxina 500 mcg IV.
Errada: digoxina tem início de ação lento e não é a melhor escolha para reversão imediata de instabilidade.
- E)amiodarona 300 mg IV.
Errada: amiodarona pode ser usada em alguns cenários, mas não substitui a cardioversão quando há instabilidade.
Gabarito: A
Em fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica, a regra é simples: primeiro você salva a perfusão, depois pensa no refinamento do ritmo. Aqui o paciente está hipotenso, pálido, sudoreico e ainda com sinais de isquemia no ECG, ou seja, há repercussão clínica importante da arritmia. Isso caracteriza fibrilação atrial instável, situação em que o tratamento inicial deve ser cardioversão elétrica sincronizada imediata. A lógica é a mesma das diretrizes de emergência e suporte avançado de vida: taquiarritmia com choque, isquemia, edema agudo de pulmão ou rebaixamento de consciência pede cardioversão sem demora. Antiarrítmicos podem até entrar depois, mas não são a primeira medida quando o paciente está descompensando na sua frente. Os sinais de depressão do segmento ST reforçam que a taquicardia está comprometendo o fluxo coronariano. Em outras palavras, o coração já está reclamando com sinais de sofrimento, e esperar efeito de droga oral ou lenta seria apostar contra o relógio. FGV adora esse cenário de "arritmia + hipotensão + sinais de hipoperfusão": pense em choque elétrico sincronizado. Portanto, o gabarito é cardioversão elétrica. Em prova, a pista decisiva não é só a frequência de 170 bpm, mas a combinação com instabilidade hemodinâmica e evidência de isquemia, que torna a abordagem farmacológica inadequada como conduta inicial.