Paciente com endocardite infecciosa de valva aórtica grave estenótica apresenta abcesso de anel da valva, refluxo aórtico severo e com fístula entre o anel não coronariano e o átrio direito, além de envolvimento da valva mitral. A melhor técnica cirúrgica a ser utilizada nessa condição é
- A)troca de valva aórtica de pericárdio bovino, apenas.
Errada: trocar apenas a valva aórtica é insuficiente diante do abscesso, da fístula e do acometimento mitral.
- B)utilizar próteses mecânicas, apenas.
Errada: prótese mecânica isolada não resolve a destruição do anel nem a extensão da infecção para estruturas vizinhas.
- C)dupla troca valvar com reforço de dacron.
Errada: a dupla troca valvar com reforço de dacron não é a técnica mais adequada quando há comprometimento da continuidade aorto-mitral e abscesso extenso.
- D)cirurgia de Ross modificada.
Errada: a cirurgia de Ross é reservada para outras indicações e não para endocardite destrutiva complexa com abscesso e fístula.
- E)cirurgia de comando.
Certa: o procedimento de Commando é indicado em endocardite extensa com abscesso perivalvar e envolvimento da valva mitral, exigindo reconstrução da região aorto-mitral.
Gabarito: E
Na endocardite infecciosa complicada, o cirurgião não pode pensar só em “trocar a válvula” e ir embora. Quando há abscesso de anel, refluxo aórtico grave, fístula para outra cavidade e ainda comprometimento da valva mitral, o problema deixa de ser pontual e vira reconstrução complexa da raiz aórtica e da junção aorto-mitral. Nessa situação, a técnica clássica é a cirurgia de comando, também conhecida como procedimento de Commando. Ela é indicada quando existe destruição do corpo fibroso intervalvar, exigindo desbridamento amplo do tecido infectado, reconstrução da continuidade entre aórtica e mitral e implante valvar adequado, geralmente com próteses, porque o foco é erradicar a infecção e refazer a anatomia de forma segura. O detalhe-chave da questão é a combinação de abscesso de anel da valva aórtica com fístula e envolvimento da mitral. Isso mostra que não basta uma troca isolada da aórtica, nem uma solução “bonita” mas limitada como Ross. Em endocardite destrutiva, a cirurgia precisa ser radical: tirar tudo o que está infectado e reconstruir o que foi destruído. Por isso o gabarito é a cirurgia de comando. Em provas, sempre que aparecer endocardite com abscesso perivalvar, fístula e acometimento da valva mitral, acenda a luz amarela: pense em procedimento de Commando, que é a cirurgia feita para cenários em que a infecção já “bagunçou o cenário inteiro”.