Paciente de 58 anos, com histórico de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e hipertensão arterial sistêmica, chega ao ambulatório com queixa de visão embaçada nos últimos três meses. Ele descreve um aumento gradual da dificuldade para enxergar, especialmente ao ler. Ao exame, a acuidade visual é de 20/60 em ambos os olhos, com a presença de edema retiniano e exsudatos duros no fundo de olho. Não há evidências de neovasos retinianos. Diante desse quadro, pode-se suspeitar de:
- A)degeneração macular relacionada à idade (DMRI);
Errada: a DMRI eh tipica de idosos, mas o quadro descrito, com diabetes descompensado, edema retiniano e exsudatos duros, favorece causa diabetica.
- B)retinopatia diabética proliferativa;
Errada: retinopatia diabetica proliferativa exige neovasos retinianos, que foram explicitamente ausentes no caso.
- C)glaucoma secundário a diabetes;
Errada: glaucoma secundario por diabetes nao explica edema retiniano nem exsudatos duros, e costuma cursar com alteracoes de pressao intraocular e campo visual.
- D)edema macular diabético;
Certa: o quadro classico de edema macular diabetico inclui visao embaçada progressiva, edema na regiao macular e exsudatos duros, sem necessidade de neovascularizacao.
- E)retinopatia hipertensiva.
Errada: retinopatia hipertensiva pode causar estreitamento arteriolar e hemorragias, mas o conjunto de edema macular e exsudatos duros em paciente diabetico aponta mais para lesao diabetica.
Gabarito: D
Neste caso, o ponto central eh a combinacao de diabetes mal controlada, piora visual gradual e achados de edema retiniano com exsudatos duros no fundo de olho. Esse conjunto aponta para comprometimento da macula por extravasamento de liquido e lipides, o que explica a visao embaçada, sobretudo para leitura. Em prova, sempre que aparecer diabetes + edema + exsudatos duros + queda de acuidade visual, pense primeiro em edema macular diabetico. O edema macular diabetico acontece quando a hiperglicemia lesiona os vasos da retina, aumenta a permeabilidade capilar e permite extravasamento para a regiao macular. Como a macula eh a area de visao fina, qualquer edema ali derruba bastante a qualidade visual, mesmo sem haver um quadro dramatico de dor ou vermelhidao. A presenca de exsudatos duros reforca esse vazamento cronico de lipoproteinas. A ausencia de neovasos tambem ajuda muito: isso afasta a forma proliferativa da retinopatia diabetica. Na proliferativa, o que chama atencao sao os neovasos retinianos, com risco de hemorragia vtrea e descolamento tracional, e nao um quadro primario de edema macular. Ou seja, aqui o problema eh mais de vazamento e edema do que de neovascularizacao. Portanto, o gabarito eh edema macular diabetico. Em linguagem de prova, o raciocinio eh: diabetes descompensado + perda visual progressiva + exsudatos duros + edema retiniano + sem neovasos = macula sofrendo com extravasamento vascular.