Paciente de 71 anos é internado apresentando angina instável e ataques isquêmicos transitórios acompanhados de hemiparesia direita transitória. A cineangiocoronariografia demonstra lesão de 75% de tronco de coronária esquerda (terço distal do tronco) e 90% do segmento proximal da coronária direita e 70% na bifurcação da DP/VP(descendente posterior e ventricular posterior). No EcoDoppler de artérias carótidas esquerdas demonstra lesão de 90% na bifurcação da corótidas interna e externa esquerdas. A conduta correta no planejamento cirúrgico desse paciente é
- A)stent de carótida esquerda e stents nas lesões das artérias coronarianas.
Errada, porque stent carotideo e stents coronarianos nao sao a melhor escolha aqui diante de tronco de coronaria esquerda e doença multivascular complexa, além de carótida sintomatica grave.
- B)endarterectomia de carótida esquerda e revascularização do miocárdio simultâneas.
Certa, pois o paciente tem estenose carotidea esquerda sintomatica de alto grau e coronariopatia grave, indicando endarterectomia carotidea e revascularizacao miocardica no mesmo planejamento cirurgico.
- C)cirurgia de revascularização do miocárdio e endarterectomia carotídea esquerda uma semana após.
Errada, porque adiar a correção da carótida por uma semana depois da cirurgia cardiaca expõe o paciente a risco neurologico importante no intervalo.
- D)stent de carótida inicialmente e cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC algumas horas depois.
Errada, porque stent carotideo seguido de CRM poucas horas depois nao é a melhor estrategia nesse contexto de coronariopatia complexa e carótida sintomatica grave.
- E)cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC (circulação extracorpórea) e endarterectomia de carótidas dois dias após.
Errada, porque a escolha de CRM sem CEC pode ser considerada em alguns cenarios, mas nao resolve o problema de postergar a carótida sintomatica grave por dois dias.
Gabarito: B
Neste caso, voce tem dois problemas grandes ao mesmo tempo: uma coronariopatia grave e uma estenose carotidea sintomatica importante. A coronaria esquerda com lesao de tronco distal e as demais lesoes multivasculares pedem revascularizacao miocardica cirurgica, e a carótida esquerda com 90% de obstrucao, associada a AIT com hemiparesia, indica tratamento carotideo ativo, em geral por endarterectomia. Quando os dois territórios estao perigosamente comprometidos, a estrategia pode ser combinada na mesma internação e, muitas vezes, no mesmo ato operatório, para reduzir o risco de um evento neurológico ou cardiaco entre procedimentos. O ponto-chave aqui é que nao faz sentido tratar apenas com stent em ambos os leitos, porque o doente tem anatomia coronariana complexa, incluindo tronco de coronaria esquerda, cenário em que cirurgia costuma ser a melhor opcao. Além disso, a estenose carotidea é sintomatica e muito estreita, o que favorece endarterectomia carotidea em vez de conduta apenas endovascular. Na pratica, o raciocinio é: lesao coronariana de alto risco para cirurgia de revascularizacao do miocardio, e lesao carotidea sintomatica grave para endarterectomia. A conduta combinada é classicamente aceita para pacientes selecionados, principalmente quando o risco de deixar uma das lesoes para depois é alto demais. Isso aparece em diretrizes de cirurgia cardiovascular e cirurgia vascular, que sustentam a endarterectomia em carótida sintomatica de alto grau e a revascularizacao miocardica cirurgica nas lesoes proximais complexas. Por isso, a alternativa B é a correta: endarterectomia da carótida esquerda e revascularizacao do miocardio simultaneas. O examinador quer que voce perceba que nao se trata de escolher um territorio e abandonar o outro, mas de planejar uma abordagem integrada para dois vasos que estao dando problema serio ao mesmo tempo.