Um paciente de 60 anos, cardiopata em uso regular de digoxina, deu entrada no pronto-socorro com quadro de fadiga aos esforços, flutuação da pressão arterial, variações de intensidade da B1 e bradicardia, tendo evoluído com síncope. Foi realizado ECG, representado na imagem abaixo. O diagnóstico para o caso relatado é:
- A)bloqueio atrioventricular completo;
Correta: o quadro clínico e o ECG são compatíveis com dissociação atrioventricular, típica do bloqueio AV completo.
- B)bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II;
Errada: no bloqueio AV de segundo grau tipo II ainda há condução intermitente, mas não dissociação completa entre átrios e ventrículos.
- C)síndrome do seio sinusal;
Errada: síndrome do seio sinusal causa disfunção do marcapasso sinusal, não o padrão de dissociação AV descrito.
- D)bloqueio AV de segundo grau tipo I;
Errada: o bloqueio AV de segundo grau tipo I tem prolongamento progressivo do PR antes da falha de condução, o que não define o caso.
- E)bloqueio de saída sinoatrial.
Errada: bloqueio de saída sinoatrial afeta a geração/liberação do estímulo do nó sinusal, mas não explica o achado principal de dissociação AV.
Gabarito: A
O quadro descreve um distúrbio de condução bem clássico: paciente com bradicardia, síncope, variação da intensidade da B1 e alterações hemodinâmicas, em uso de digoxina, o que já acende a luz do bloqueio AV. Quando o ECG mostra dissociação entre átrios e ventrículos, cada um “tocando sua música” sem sincronizar, o diagnóstico é bloqueio atrioventricular completo. É aquele cenário em que o impulso do átrio não consegue passar para os ventrículos, então surge ritmo de escape para manter a vida, mas em frequência baixa e instável. A digoxina merece atenção porque pode piorar a condução pelo nó AV e precipitar bloqueios, especialmente em cardiopatas. Na prática, o paciente pode apresentar fadiga, tontura, síncope, pulso lento e irregular, além de flutuações da pressão arterial. A variação da intensidade da B1 acontece porque a contração ventricular fica descoordenada em relação ao fechamento das valvas atrioventriculares, um achado que ajuda muito na beira do leito. As alternativas com bloqueio AV de segundo grau tipo I ou II costumam confundir porque também há falha de condução, mas nelas ainda existe alguma relação entre onda P e QRS em certos batimentos. No bloqueio completo, essa relação se perde: átrios e ventrículos ficam dissociados. Já a síndrome do seio sinusal e o bloqueio de saída sinoatrial são problemas de formação ou liberação do impulso no marcapasso atrial, e não explicam tão bem a dissociação AV do traçado. Resumo de prova: síncope + bradicardia importante + uso de digoxina + ECG com dissociação A-V = bloqueio atrioventricular total. É o tipo de questão em que o ECG e a clínica “apertam a mão” e entregam o diagnóstico sem cerimônia.