Paciente do sexo masculino, 21 anos de idade, diagnóstico de HIV, é levado para emergência devido a quadro de confusão mental, cefaleia e hemiparesia direita. A tomografia computadorizada de crânio evidenciou múltiplas lesões hipodensas, com reforço anelar de contraste presente; carga viral HIV indetectável CD4 79/mm3 ; sorologia positiva para toxoplasmose. O tratamento de primeira escolha indicado associado ao uso de ácido folínico é
- A)azitromicina e clindamicina.
Errada, porque azitromicina e clindamicina não são o esquema de primeira escolha para toxoplasmose cerebral.
- B)doxiciclina e ciprofloxacina.
Errada, pois doxiciclina e ciprofloxacina não tratam adequadamente neurotoxoplasmose.
- C)metronidazol e claritromicina.
Errada, já que metronidazol e claritromicina não correspondem ao tratamento padrão dessa infecção oportunista.
- D)sulfadiazina e pirimetamina.
Certa, porque sulfadiazina associada à pirimetamina, com ácido folínico, é o esquema clássico de primeira linha para toxoplasmose cerebral.
- E)sulfametoxazol e trimetroprima.
Errada, porque sulfametoxazol-trimetoprima pode ser alternativa em alguns contextos, mas não é o esquema clássico de primeira escolha cobrado aqui.
Gabarito: D
Em paciente com HIV e CD4 bem baixo, cefaleia, confusão mental, déficit focal e lesões múltiplas com realce anelar na tomografia, a suspeita clássica é toxoplasmose cerebral. É o tipo de quadro que faz a cabeça do clínico ir direto para oportunistas do SNC, especialmente quando a sorologia para toxoplasmose é positiva e a imunossupressão é importante. O tratamento de primeira linha da neurotoxoplasmose é feito com sulfadiazina associada à pirimetamina, e o ácido folínico entra junto para reduzir a toxicidade hematológica da pirimetamina, principalmente a supressão de medula óssea. Ou seja: a pirimetamina é eficaz, mas gosta de incomodar a medula, então o folínico entra como o “amortecedor” da história. Esse esquema é o clássico cobrado em prova. Em pacientes que não podem usar sulfa, existem alternativas, mas a banca normalmente quer o esquema-padrão: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. A lógica é tratar o parasita dentro do sistema nervoso central e, ao mesmo tempo, proteger o paciente dos efeitos colaterais do remédio. Portanto, o gabarito é a alternativa D. As lesões múltiplas com reforço anelar em um paciente com CD4 de 79/mm3, somadas à sorologia positiva, fecham bem o quadro de toxoplasmose cerebral, e o tratamento inicial indicado é justamente sulfadiazina com pirimetamina, sempre com ácido folínico.