Paciente do sexo masculino, 50 anos, tem diagnósticos de obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e transtorno bipolar. Faz uso de losartana, anlodipina, metformina, semaglutida e lítio. Tabagista, 50 maços/ano, que faz uso esporádico de bebida alcoólica, procura atendimento na emergência com queixa de desconforto torácico e palpitações há mais ou menos 3 dias que pioraram progressivamente. Ao exame - ansioso, afebril, corado, anictérico., acianótico, hidratado, PA - 138x75mmHg, FC 158bpm, RCI, sem sopros, MVUA, sem RA e ECG = ausência de onda P e intervalos RR anormalmente irregulares. Em relação a esse caso, assinale a opção que indica a conduta mais adequada.
- A)Cardioversão elétrica.
Errada, porque cardioversão elétrica imediata não é a melhor escolha em fibrilação atrial com mais de 48 horas de evolução sem anticoagulação ou exclusão de trombo.
- B)Cardioversão química.
Errada, porque a cardioversão química também esbarra no mesmo problema de segurança tromboembólica quando a arritmia já tem duração prolongada.
- C)Controle da frequência cardíaca.
Certa, porque o paciente está estável e com fibrilação atrial de provável duração superior a 48 horas, então a conduta inicial deve ser controle da frequência cardíaca.
- D)Benzodiazepínico.
Errada, porque benzodiazepínico pode até ajudar se houver ansiedade associada, mas não trata a arritmia nem resolve a resposta ventricular rápida.
- E)Furosemida.
Errada, porque furosemida é útil em congestão e insuficiência cardíaca com sobrecarga volêmica, o que não é o quadro descrito.
Gabarito: C
O eletrocardiograma descrito, com ausência de onda P e intervalos RR irregularmente irregulares, é praticamente a assinatura de fibrilação atrial. Aqui o paciente está hemodinamicamente estável: pressão preservada, sem sinais de choque, edema agudo de pulmão ou dor torácica com instabilidade. Então a prioridade não é sair “chocando” nem correr para uma cardioversão às cegas. Quando a fibrilação atrial tem duração maior que 48 horas, ou quando o início é incerto, a cardioversão elétrica ou química aumenta o risco de tromboembolismo se não houver anticoagulação adequada ou exclusão de trombo no átrio esquerdo. Como este caso está com cerca de 3 dias de evolução, a conduta mais segura na emergência é controlar a frequência cardíaca e depois pensar no restante da estratégia. Na prática, você tenta aliviar os sintomas e reduzir a resposta ventricular, geralmente com beta-bloqueador ou bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, conforme o contexto clínico. O objetivo imediato é deixar a frequência menos “atropelada” e evitar complicações. É o clássico caso em que o paciente parece até tranquilo, mas o coração está em modo percussão acelerada. Em resumo: trata-se de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, estável, com provável duração > 48 horas. Por isso, a melhor conduta inicial é controle da frequência cardíaca, e não cardioversão imediata.