Servidora, 55 anos, em investigação por uma síndrome de colestase há um ano. Ela procura novamente o posto de atendimento médico da Câmara Municipal de São Paulo, por um quadro de prurido cutâneo, sem evidência de lesões dermatológicas elementares. Você prescreve uma medicação sintomática, propõe cuidados locais e observa o seguinte perfil laboratorial recentemente solicitado por outro colega. Laboratório: aspartato aminotransferase (AST): 90 UI/L; alanina aminotransferase (ALT) :80 UI/L; bilirrubina total: 0,7 mg/dL; fosfatase alcalina: 520 UI/l; gama glutamil-transferase: 243 UI/l; albumina 4,5 mg/dL; globulina 1,5 mg/dL; HbsAg negativo, anti-Hbc negativo; anti-HBS positivo; anti-HCV negativo; anticorpo anti-nuclear (FAN): negativo; anti músculo-liso: negativo; anti-LKM tipo 1: negativo; anticorpo anti-mitocôndria: 1/400. Em relação ao caso clínico, assinale a opção correta.
- A)O diagnóstico é compatível com hepatite autoimune.
Errada: hepatite autoimune costuma ter padrão hepatocelular, com AST/ALT mais elevadas, e frequentemente FAN, anti-músculo liso ou anti-LKM positivos.
- B)O diagnóstico é compatível com colangite biliar primária.
Certa: mulher com quadro colestático, prurido e anti-mitocôndria positivo é o retrato clássico de colangite biliar primária.
- C)O diagnóstico é compatível com colangite esclerosante primária.
Errada: colangite esclerosante primária é mais associada a homens e doenças inflamatórias intestinais, e a sorologia típica não é anti-mitocôndria.
- D)O diagnóstico é compatível com hepatite viral B.
Errada: hepatite B seria sugerida por HBsAg ou anti-HBc positivos, o que não ocorre aqui.
- E)O tratamento consiste na prescrição de imunossupressores.
Errada: o tratamento padrão é ácido ursodesoxicólico, não imunossupressores como regra geral.
Gabarito: B
A síndrome aqui é de colestase crônica em mulher de meia-idade, com prurido, fosfatase alcalina e GGT bem elevadas e bilirrubina ainda normal ou pouco alterada. Esse conjunto já acende a luz amarela para doença colestática autoimune, e o anticorpo antimitochôndria em alta titulação praticamente fecha a porta para as principais dúvidas do caso. O quadro é clássico de colangite biliar primária, doença que acomete sobretudo mulheres entre 40 e 60 anos, cursando com destruição progressiva dos pequenos ductos biliares intra-hepáticos. O prurido costuma ser um sintoma bem chato e precoce, muitas vezes antes da icterícia. O padrão laboratorial é colestático: fosfatase alcalina e GGT sobem mais do que AST e ALT. O anti-mitocôndria positivo, especialmente em título alto, é o marcador sorológico mais característico. Já FAN, anti-músculo liso e anti-LKM negativos ajudam a afastar hepatite autoimune e suas variantes. Na prática, o raciocínio é: mulher, prurido, colestase e AMA positivo? Pense em colangite biliar primária antes de qualquer outra fantasia diagnóstica. Quanto ao tratamento, a base não é imunossupressor clássico. O tratamento de primeira linha é ácido ursodesoxicólico, e em casos selecionados podem ser usados outros agentes, além do controle sintomático do prurido. Imunossupressores entram em situações específicas, principalmente quando há sobreposição com hepatite autoimune, e não como regra do caso.