28 Paciente 50 anos queixa-se de constipação crônica e de dor abdominal no quadrante inferior esquerdo do abdome. Ao exame: paciente estável, hidratada, apenas com dor à palpação sem descompressão dolorosa. O hemograma possui leucocitose de 14 mil com 6 bastões e a TC de abdome confirmou o diagnóstico de diverticulite de sigmoide, complicada com abscesso de 1 cm. Nesse momento inicial, a melhor conduta é
- A)drenagem do abscesso por TC + ceftriaxone e metronidazol.
Errada, porque abscesso de 1 cm é pequeno e não há indicação inicial de drenagem percutânea, embora a antibioticoterapia esteja correta.
- B)drenagem cirúrgica do abscesso + ceftriaxone.
Errada, porque a cirurgia não é a primeira escolha em paciente estável com abscesso pequeno, e ceftriaxona isolada não cobre anaeróbios adequadamente.
- C)ceftriaxone e metronidazol.
Certa, porque a diverticulite com abscesso pequeno em paciente estável deve ser tratada inicialmente com antibiótico de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios.
- D)drenagem do abscesso por TC + ceftriaxone.
Errada, porque a drenagem percutânea não é indicada para abscesso tão pequeno, mesmo com antibiótico apropriado.
- E)drenagem cirúrgica do abscesso + metronidazol.
Errada, porque drenagem cirúrgica não é conduta inicial nesse cenário e metronidazol isolado não faz cobertura completa para o quadro.
Gabarito: C
Na diverticulite aguda, o tamanho do abscesso manda muito na conduta. Abscessos pequenos, em geral abaixo de 3 cm, costumam responder bem a antibiótico endovenoso e observação clínica, sem necessidade de drenagem imediata. Quando o abscesso é maior, persistente ou o paciente piora, aí sim a drenagem percutânea guiada por TC entra em cena. Aqui a TC mostrou diverticulite de sigmoide complicada com abscesso de apenas 1 cm. É um abscesso pequeno, sem sinais de instabilidade, peritonite ou perfuração livre, então a melhor conduta inicial é tratamento conservador com ceftriaxona e metronidazol. A ideia é cobrir bem flora intestinal gram-negativa e anaeróbios, que são os grandes vilões dessa história. A combinação ceftriaxona + metronidazol é clássica porque cobre adequadamente os agentes mais prováveis da infecção diverticular. Como o abscesso é pequeno, drenagem por TC não traz vantagem prática no início e ainda expõe o paciente a um procedimento desnecessário. Cirurgia fica reservada para falha do tratamento clínico, complicações maiores ou quadro abdominal franco de gravidade. Em resumo: abscesso pequeno em paciente estável = antibiótico e vigilância. Abscesso maior ou paciente piorando = pensar em drenagem. A banca adora trocar esse detalhe do tamanho do abscesso, então vale lembrar: nem todo abscesso pede caneta de procedimento, às vezes o antibiótico resolve a novela.