Adolescente do sexo masculino admitido na emergência com história de 5 dias de febre de 38,5-39oC, dor abdominal e diarreia. Evoluiu com cansaço aos pequenos esforços, tosse e esforço respiratório há 12 horas. Apresentava desconforto respiratório moderado (FR=38 inc/min), tiragem subcostal, hipoatividade e sonolência. A saturação de oxigênio em ar ambiente era de 91% e, com máscara de oxigênio, 93%. O cartão de vacinação encontrava-se atualizado. A mãe havia apresentado RT-PCR para SARS Cov2 positivo em swab nasofaríngeo há aproximadamente 20 dias. Resultado dos exames iniciais: VHS: 90 mm/h; PCR: 19mg/dL e DDímero: 2.450ng/mL; Ecocardiograma: fração de ejeção 25%. Com base nos dados clínicos e laboratoriais apresentados, assinale a conduta adequada para o caso descrito.
- A)Imunoglobulina 2g/kg/dia e aspirina 100mg/kg/dia.
Errada, porque a combinação com aspirina é mais lembrada em doença de Kawasaki, enquanto este caso sugere síndrome inflamatória multissistêmica grave com disfunção cardíaca, exigindo outra estratégia.
- B)Oseltamivir.
Errada, pois oseltamivir é antiviral para influenza e não trata a síndrome inflamatória pós-SARS-CoV-2 descrita no enunciado.
- C)Imunoglobulina 2g/kg/dia e metilprednisolona.
Certa, porque o quadro é compatível com síndrome inflamatória multissistêmica associada à COVID-19 com acometimento cardíaco importante, e o tratamento indicado inclui imunoglobulina endovenosa associada a corticosteroide.
- D)Metilprednisolona.
Errada, porque o corticoide isolado pode não ser suficiente em um paciente com inflamação sistêmica intensa e fração de ejeção reduzida.
- E)Imunoglobulina 2g/kg/dia.
Errada, porque a imunoglobulina sozinha pode ser usada em quadros menos graves, mas aqui há gravidade cardiovascular, o que favorece associação com corticosteroide.
Gabarito: C
O quadro descreve uma síndrome inflamatória multissistêmica em adolescente, provavelmente associada à COVID-19. A combinação de febre, sintomas gastrointestinais, comprometimento respiratório, sonolência, marcadores inflamatórios muito elevados, D-dímero alto e disfunção cardíaca importante (fração de ejeção de 25%) aponta para inflamação sistêmica com acometimento miocárdico, e não para uma pneumonia comum ou uma virose simples. Nessa situação, a conduta gira em torno de imunomodulação. A imunoglobulina endovenosa ajuda a frear a cascata inflamatória, e o corticosteroide entra quando há gravidade, especialmente com choque, disfunção ventricular ou necessidade de suporte intensivo. Por isso, a associação de imunoglobulina com metilprednisolona é a melhor resposta para o caso, porque o paciente está longe de ser um quadro leve. Esse raciocínio é coerente com os critérios clínicos de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica e com as recomendações de manejo descritas em consensos pediátricos e de infectologia: febre persistente, inflamação sistêmica, acometimento de múltiplos órgãos e evidência de associação temporal com SARS-CoV-2. O detalhe da mãe com RT-PCR positivo 20 dias antes reforça a ligação temporal, como quem entrega a pista e ainda sublinha com marcador fluorescente. Aspirina isolada não resolve a tempestade inflamatória, oseltamivir é para influenza e corticoide sozinho pode ser insuficiente em caso grave com disfunção ventricular. Aqui, o coração já avisou que o caso é de peso, então a terapêutica precisa ser mais robusta.