Avalie o caso a seguir. A ocorrência de tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda em paciente jovem, sem fatores de risco conhecidos, com história familiar positiva de trombose idiopática e em sítios incomuns, apresentando necrose cutânea após o uso de warfarina. No cenário de investigação de trombofilias, assinale a opção que indica o diagnóstico para o caso acima.
- A)Homozigose para Fator V de Leiden.
Homozigose para Fator V de Leiden é rara e costuma causar quadro muito grave, mas não explica bem a necrose cutânea típica após warfarina.
- B)Deficiência de Proteína S, forma autossômica dominante.
Deficiência de proteína S também pode causar trombofilia hereditária, porém a associação clássica com necrose por warfarina é mais de proteína C.
- C)Deficiência de Proteína C, forma autossômica dominante.
Correta: a deficiência de proteína C, geralmente autossômica dominante, é a causa clássica de necrose cutânea induzida por warfarina e trombose venosa em jovem.
- D)Polimorfismo PAI-1 em homozigose.
Polimorfismo PAI-1 em homozigose não é a explicação clássica para esse quadro e tem menor peso diagnóstico em prova.
- E)Dupla heterozigose, para Fator V de Leiden e Protombina G20210A.
Dupla heterozigose para Fator V de Leiden e protrombina G20210A aumenta risco de trombose, mas não é o achado mais característico da necrose por warfarina.
Gabarito: C
A pista mais forte do caso é a necrose cutânea após o uso de warfarina. Isso acontece classicamente quando o paciente tem deficiência de proteína C, porque a warfarina derruba primeiro os fatores vitamina K dependentes e, junto com eles, cai também a proteína C, que tem meia-vida curta. Resultado: o sangue fica paradoxalmente mais trombogênico no início do tratamento, e a pele pode sofrer necrose por microtrombose. Na investigação de trombofilias, pense em paciente jovem com trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, história familiar e eventos em locais incomuns. Isso aponta para trombofilias hereditárias, e a deficiência de proteína C é uma delas. Ela costuma ter herança autossômica dominante com penetrância variável, podendo aparecer em heterozigose com quadro trombótico venoso importante. A proteína C é um anticoagulante natural. Quando ativada, ela inativa os fatores Va e VIIIa, ajudando a frear a coagulação. Se ela falta, o freio some e a chance de trombose sobe. Por isso, além da trombose espontânea, a necrose por warfarina é uma pista quase pedagógica do diagnóstico. Então o gabarito é a letra C. O caso descreve o clássico de deficiência de proteína C autossômica dominante, com trombose em jovem e necrose cutânea induzida por warfarina. Em prova, sempre que aparecer "necrose de pele após warfarina", acenda a luz da proteína C antes de sair caçando diagnósticos mais exóticos.