Paciente de 67 anos de idade, tabagista de longa data, foi diagnosticado com neoplasia pulmonar, cuja histopatologia foi definida como carcinoma de pequenas células. Logo após o diagnóstico, passou a apresentar episódio de desorientação severa, sendo internado para investigar quadro neurológico associado. A tomografia computadorizada foi normal, e os exames laboratoriais demonstraram: ureia: 23; creatinina: 0,6; sódio: 109mEq/L; e ácido úrico: 2,1mg%. É importante ressaltar que, no exame físico, o estado volêmico do paciente sugeria euvolemia. Para esse caso, assinale a opção que indica a hipótese diagnóstica mais provável.
- A)Síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético.
Certa, porque carcinoma de pequenas células de pulmão pode produzir ADH ectópico e causar SIADH com hiponatremia euvolêmica.
- B)Síndrome perdedora de sal.
Errada, porque a síndrome perdedora de sal costuma cursar com hipovolemia, não com euvolemia.
- C)Diabetes insipitus.
Errada, porque diabetes insipidus causa perda de água e tende a provocar hipernatremia, não sódio tão baixo.
- D)Implante neoplásico secundário.
Errada, porque a tomografia foi normal e o quadro laboratorial aponta para causa metabólica, não para implante secundário intracraniano.
- E)Hipovolemia severa.
Errada, porque hipovolemia severa não combina com o estado volêmico de euvolemia descrito no exame físico.
Gabarito: A
A pista principal da questão é a combinação de câncer de pequenas células de pulmão com hiponatremia importante em paciente aparentemente euvolêmico. Esse tumor é clássico por produzir ADH de forma ectópica, levando à síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético, a famosa SIADH. O resultado é retenção de água livre, diluição do sódio e, muitas vezes, queda do ácido úrico e ureia, enquanto a creatinina pode ficar normal, como no caso descrito. Na SIADH, o paciente costuma parecer com volume normal ao exame físico, o que ajuda muito a diferenciar de causas como hipovolemia ou síndrome perdedora de sal. A urina tende a ficar inadequadamente concentrada, porque o ADH continua agindo mesmo quando não deveria. Em prova, isso aparece como confusão, desorientação, náusea, convulsão ou rebaixamento do nível de consciência, tudo consequência da hiponatremia. O pequeno detalhe que não deixa a banca escapar é o câncer de pequenas células. Ele é o neoplasma mais lembrado por secreção ectópica de hormônios, especialmente ADH e ACTH. Então, quando o enunciado junta neoplasia pulmonar desse tipo com sódio muito baixo e euvolemia, a resposta praticamente acende um letreiro. Se você pensar em fisiopatologia, a ideia é simples: tem água demais para pouco sódio. Não é perda de sal, não é falta de água, nem lesão cerebral estrutural na tomografia. É um caso clássico de SIADH secundária a neoplasia, exatamente o tipo de associação que a FGV gosta de cobrar.