Um adolescente de 18 anos procura o ambulatório de coloproctologia com queixas de constipação crônica e os seguintes exames: 1. Clister opaco com duplo contraste: constrição desde a borda anal até 5 cm proximais do reto distal e dilatação do cólon esquerdo; 2. Biópsia retal: ausência de células ganglionares. Assinale o tratamento de escolha para esse caso.
- A)Dilatação seriada do segmento com estenose retal.
Errada, porque dilatação seriada não resolve o segmento agangliônico, que permanece em espasmo e obstruindo o trânsito.
- B)Aplicação de toxina botulínica na parede do reto.
Errada, pois a toxina botulínica pode ter uso apenas paliativo em alguns casos, mas não é tratamento definitivo da aganglionose.
- C)Dieta rica em fibras e aumento de ingesta hídrica.
Errada, já que dieta e hidratação podem ajudar constipação funcional, mas não corrigem a ausência de plexos ganglionares.
- D)Descompressão colônica através da colonoscopia.
Errada, porque colonoscopia descompressiva não trata a causa da obstrução e não substitui a ressecção cirúrgica do segmento doente.
- E)Retossigmoidectomia e anastomose colorretal posterior.
Certa, pois a ressecção do segmento agangliônico com anastomose do cólon sadio é o tratamento definitivo da doença de Hirschsprung.
Gabarito: E
O quadro descreve uma aganglionose intestinal, isto é, doença de Hirschsprung. A pista de ouro é a ausência de células ganglionares na biópsia retal, somada à zona de estreitamento no reto distal com dilatação do cólon proximal, como se o intestino “travasse a marcha” logo na saída. Em geral, isso acontece por falha na migração das células da crista neural durante o desenvolvimento embrionário. Na prática, o segmento agangliônico fica permanentemente contraído, impedindo a passagem do conteúdo intestinal e gerando constipação importante, distensão e dilatação do cólon acima da obstrução. O tratamento não é conservador, porque o problema não é falta de fibra nem “intestino preguiçoso”: é uma obstrução funcional fixa do segmento acometido. Por isso, o tratamento de escolha é cirúrgico, com ressecção do segmento doente e anastomose do intestino sadio ao canal anal ou reto remanescente. Em adultos e adolescentes diagnosticados tardiamente, a conduta clássica é a retossigmoidectomia com anastomose colorretal posterior, removendo o trecho sem inervação e restabelecendo o trânsito. Resumo de prova: constipação crônica desde cedo + megacólon proximal + ausência de células ganglionares na biópsia = Hirschsprung. Achou esse trio? Pense em cirurgia, não em paliativo. O raciocínio é anatômico e fisiopatológico, não de “ajuste de hábito intestinal”.