Um escolar previamente hígido, residente em uma casa de dois cômodos, onde coabitam quatro adultos e três crianças, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde há três semanas, com diagnóstico de pneumonia. Está com esquema vacinal completo para as vacinas do Programa Nacional de Imunização. Desacelerou o crescimento nos últimos meses. Nas três semanas em acompanhamento, apresenta perda de peso, anorexia, adinamia, sudorese noturna, febre acima de 38oC ao final da tarde e tosse com expectoração. O quadro tem mostrado piora progressiva, apesar de ter feito uso correto de broncodilatador, amoxicilina com ácido clavulânico, seguido de azitromicina. Ao exame, conjuntivite flictenular, eritema nodoso, ausculta pulmonar normal e fígado discretamente amentado. O restante do exame físico está normal. A radiografia de tórax inicial mostra pequena condensação pulmonar, e a de seguimento, realizada após duas semanas, a mesma condensação, além de adenomegalia hilar e redução do lobo médio. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é
- A)asma.
Asma não explica febre prolongada, perda ponderal, sudorese noturna nem adenomegalia hilar com piora radiológica progressiva.
- B)linfoma.
Linfoma até pode causar perda de peso e adenomegalia, mas o conjunto de sintomas infecciosos e os achados de hipersensibilidade favorecem muito mais tuberculose.
- C)tuberculose pulmonar.
Correta: o quadro crônico com sintomas constitucionais, contexto epidemiológico, falha terapêutica e radiografia com adenomegalia hilar é típico de tuberculose pulmonar em criança.
- D)pneumonia estafilocócica.
Pneumonia estafilocócica costuma ter evolução mais aguda, toxemia e alteração auscultatória ou radiológica diferente, não esse curso arrastado com sinais de hipersensibilidade.
- E)pneumonia por mycoplasma.
Mycoplasma pode causar pneumonia atípica em escolar, mas não costuma gerar esse padrão de síndrome constitucional, conjuntivite flictenular, eritema nodoso e adenopatia hilar.
Gabarito: C
Aqui a pista principal não é só a tosse: é o conjunto da obra. Criança com perda de peso, anorexia, adinamia, sudorese noturna, febre no fim da tarde e piora lenta, apesar de antibióticos comuns, faz você pensar em tuberculose antes de pensar em pneumonia bacteriana comum. Em pediatria, TB pode ser bem traiçoeira e se apresentar como pneumonia que não melhora, especialmente em contexto de aglomeração e possível contato domiciliar, como nesta casa pequena e cheia de gente. Outro detalhe clássico é a radiografia evoluir com adenomegalia hilar e redução de volume do lobo, sugerindo acometimento pulmonar por Mycobacterium tuberculosis. Os achados de conjuntivite flictenular e eritema nodoso também ajudam bastante, porque são manifestações de hipersensibilidade que aparecem em tuberculose. O fígado discretamente aumentado não muda a linha de raciocínio principal, mas combina com doença infecciosa sistêmica. O fato de a ausculta estar normal e de o quadro ter pouca resposta a amoxicilina-clavulanato e azitromicina também pesa contra as pneumonias bacterianas ou atípicas mais comuns. Na prática, a tuberculose pulmonar em criança nem sempre vem com escarro ou cavitação, como muita gente imagina. Muitas vezes o quadro é insidioso, com sintomas constitucionais e imagem radiológica sugestiva de linfonodomegalia hilar. É exatamente o tipo de caso em que a banca gosta de testar se você reconhece o padrão clínico-radiológico, em vez de ficar preso ao rótulo de "pneumonia". Então, o gabarito é a tuberculose pulmonar porque o paciente tem síndrome infecciosa crônica, epidemiologia favorável, sinais de hipersensibilidade e radiografia evolutiva típica. Em outras palavras: antibiótico comum não resolveu, o RX mudou do jeito certo e o corpo ainda deu as pistas extras. Aí a TB entra na sala sem bater.