Durante o atendimento de uma mulher de 38 anos com queixas de constipação crônica desde criança e que não apresenta melhora, mesmo com introdução de dieta rica em fibras, foram avaliados alguns exames realizados há 1 mês atrás. Na defecorressonância e na manometria anorretal foram evidenciados ausência do relaxamento do músculo puborretal e um aumento discreto da complacência retal. Assinale o melhor tratamento indicado.
- A)Terapia com biofeedback.
Certa, porque o biofeedback é o tratamento de primeira linha para dissinergia evacuatória com falha de relaxamento do puborretal.
- B)Secção parcial do músculo puborretal.
Errada, porque a secção do puborretal é medida invasiva e não é o tratamento inicial desse distúrbio funcional.
- C)Injeção de toxina botulínica.
Errada, porque a toxina botulínica pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a melhor conduta de rotina.
- D)Terapia com eletroestimulação anal.
Errada, porque a eletroestimulação anal não é a terapêutica preferencial para corrigir a coordenação evacuatória.
- E)Dilatação anal.
Errada, porque a dilatação anal não trata o mecanismo central da dissinergia e não é a escolha padrão.
Gabarito: A
A paciente tem um quadro típico de constipação funcional por dissinergia do assoalho pélvico, também chamada de evacuação obstruída. O detalhe-chave do enunciado é a ausência de relaxamento do músculo puborretal na defecorressonância e na manometria anorretal, achado que mostra que o problema não é falta de fibra na dieta, mas um erro de coordenação na hora de evacuar. Nessa situação, o melhor tratamento é a terapia com biofeedback. Ela treina a paciente a reconhecer e coordenar melhor a contração e o relaxamento da musculatura anorretal durante a evacuação, funcionando como uma espécie de "reeducação" do ato de defecar. Em concurso, quando aparece dissinergia do assoalho pélvico, o primeiro pensamento deve ser biofeedback, porque é a medida com melhor resposta clínica. Procedimentos mais invasivos, como secção do puborretal, toxina botulínica, eletroestimulação ou dilatação anal, não são a conduta de escolha inicial e ficam restritos a situações selecionadas ou refratárias. A ideia central é simples: se o intestino até empurra, mas a saída não relaxa, o problema é de coordenação - e isso se trata com treinamento, não com corte logo de cara.