Paciente de 48 anos procura o ambulatório de Neurologia para investigação de síndrome cordonal posterior. Na investigação, exames laboratoriais revelam pancitopenia com LDH aumentado e VCM > 100. O diagnóstico mais provável é de:
- A)anemia perniciosa;
Correta, porque a anemia perniciosa causa deficiência de vitamina B12, levando a macrocitose, pancitopenia, LDH alto e acometimento dos cordões posteriores.
- B)anemia hemolítica autoimune;
Errada, pois a anemia hemolítica autoimune pode elevar LDH, mas não explica bem macrocitose megaloblástica com síndrome cordonal posterior.
- C)sífilis terciária;
Errada, porque a sífilis terciária pode causar tabes dorsalis, mas não costuma cursar com pancitopenia e VCM elevado.
- D)síndrome mielodisplásica;
Errada, pois a síndrome mielodisplásica pode dar pancitopenia e macrocitose, porém o quadro neurológico cordonal posterior aponta mais para deficiência de B12.
- E)doença celíaca.
Errada, porque doença celíaca pode causar má absorção e até deficiência de folato/B12, mas não é o diagnóstico mais provável diante do conjunto clássico descrito.
Gabarito: A
A síndrome cordonal posterior dá pista de lesão dos cordões posteriores da medula, com prejuízo de propriocepção, vibração e sensibilidade táctil fina. Quando isso aparece junto de anemia macrocítica, pancitopenia e LDH alto, o cérebro já pode acender a luz vermelha para deficiência de vitamina B12. Isso acontece porque a falta de B12 afeta a síntese de DNA, levando a hematopoiese ineficaz e, ao mesmo tempo, a alterações neurológicas por desmielinização. O quadro clássico é a anemia perniciosa, que é uma causa de deficiência de B12 por gastrite autoimune com destruição das células parietais e redução do fator intrínseco. Sem fator intrínseco, a vitamina B12 não é absorvida adequadamente no íleo terminal. Resultado: VCM alto, pancitopenia, LDH elevado e sintomas neurológicos que podem incluir parestesias, ataxia e perda de vibração e posição. O detalhe importante é que, entre as causas de macrocitose, a presença de sinais neurológicos aponta muito mais para B12 do que para folato. E aqui a pergunta ainda ajuda bastante ao falar em síndrome cordonal posterior, que é quase uma assinatura da deficiência de B12. Por isso, o diagnóstico mais provável é anemia perniciosa. Na prática de prova, pense assim: macrocitose + pancitopenia + neurológico = B12 até prova em contrário. É uma dessas questões em que a medula espinhal e o hemograma estão, literalmente, contando a mesma história.