Paciente do sexo masculino, 35 anos de idade, deu entrada no Serviço de Emergência, após queda de moto, com fraturas múltiplas, traumatismo crâneo encefálico e estado de choque. Ao RX o paciente apresentava fratura da coluna em nível de L2, do fêmur proximal a esquerda, do ilíaco e ramos isquiopubiano a esquerda. Durante a avaliação, a equipe que o atendia suspeitou da presença de uma fratura exposta oculta. Para confirmar ou negar a hipótese diagnóstica da equipe, faz-se necessário o seguinte exame:
- A)tomografia computadorizada do abdome.
Errada, porque a tomografia de abdome pode ajudar em lesões associadas, mas não é o exame mais direto para confirmar ou afastar fratura exposta oculta.
- B)tomografia computadorizada da pelve e tórax.
Errada, pois a tomografia de pelve e tórax mapeia lesões ósseas e torácicas, mas não substitui a avaliação clínica de possível lesão retal/perineal.
- C)laparoscopia abdominal.
Errada, já que a laparoscopia abdominal não é o exame inicial para essa suspeita e não avalia diretamente a via retal.
- D)toque retal.
Certa, porque o toque retal é o exame clínico indicado para pesquisar sinais de lesão retal e de fratura pélvica exposta oculta no politrauma.
- E)RX.
Errada, pois o RX mostra fraturas, mas não confirma comunicação oculta com reto, períneo ou cavidade.
Gabarito: D
Em politrauma, nem toda fratura exposta aparece de forma óbvia. Às vezes a fratura está associada a lesão perineal, reto ou comunicação com o meio externo por feridas pequenas, hematomas extensos ou sangramento discreto. Nessas situações, a equipe precisa procurar sinais de lesão associada que mudam a conduta imediatamente, porque o foco não é só “ver a fratura”, mas descobrir se existe comunicação com cavidade, especialmente em trauma pélvico grave. No paciente do enunciado, a fratura de pelve em alta energia levanta forte suspeita de lesão associada do assoalho pélvico, reto e estruturas vizinhas. O exame físico mais útil para confirmar ou afastar essa hipótese, na prática do trauma, é o toque retal, que pode revelar sangramento, laceração, fragmento ósseo, perda do tônus esfincteriano ou próstata alta. Em trauma, isso faz parte da avaliação secundária e ajuda a identificar fratura exposta oculta, perfuração retal e lesões pélvicas graves. Esse é um daqueles casos em que a imagem não substitui o exame clínico. Tomografia e radiografia ajudam a mapear as fraturas, mas não confirmam sozinhas a exposição oculta. O toque retal continua sendo exame clássico na abordagem do politraumatizado com suspeita de lesão pélvica/retal, apesar de suas limitações. Se houver suspeita de perfuração retal importante, a investigação pode avançar para proctoscopia, mas entre as alternativas dadas, o exame indicado é o toque retal. Em resumo: diante de fratura pélvica por trauma de alta energia e suspeita de fratura exposta oculta, você precisa procurar sinais de comunicação com o reto e o períneo. É uma pergunta típica de trauma ortopédico com pegada de emergência: antes de correr para a tomografia, examine o paciente.