Sobre um paciente com infarto agudo do miocárdio (IAM) que apresenta distúrbios de condução analise as afirmativas a seguir. I. Os distúrbios de condução que ocorrem no IAM antero-septal são menos frequentes, porém mais graves, e o grau de complicações arrítmicas geralmente está diretamente relacionado à extensão do infarto. II. O bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau associado ao IAM da parede inferior está localizado distal ao feixe de His em 90% dos pacientes. III. O IAM inferior está tipicamente associado ao bloqueio AV de segundo grau mais benigno do tipo Wenckebach (Mobitz tipo I), ao passo que o bloqueio Mobitz tipo II geralmente ocorre no IAM anterior. IV. A bradicardia sinusal é a arritmia mais comumente associada ao IAM inferior. Está presente em até 40% dos pacientes nas primeiras duas horas. Está correto o que se afirma em
- A)I e II, apenas.
A alternativa reúne as afirmativas I e II. A I está de acordo com a cardiologia clínica: no IAM antero-septal, os distúrbios de condução são menos frequentes, mas tendem a ser mais graves, porque a necrose pode atingir o sistema His-Purkinje, e a chance de arritmias cresce com a extensão do infarto. A II, porém, erra o ponto principal, pois no IAM inferior o bloqueio AV de 2º ou 3º grau costuma ser nodal ou supra-Hisiano, e não distal ao feixe de His na maioria dos casos.
- B)II e III, apenas.
A alternativa junta a ideia de bloqueio AV no IAM inferior e o padrão de bloqueio de segundo grau no IAM anterior. A III está correta ao relacionar o IAM inferior ao Mobitz I, também chamado Wenckebach, mais benigno, e o IAM anterior ao Mobitz II, que costuma refletir lesão infranodal e prognóstico pior. O erro está na II, porque no IAM inferior o bloqueio AV avançado geralmente se localiza no nó AV ou acima do feixe de His, e não distal a ele em 90% dos pacientes.
- C)I, II e III, apenas.
A alternativa afirma que I, II e III seriam verdadeiras. A I e a III realmente condizem com a prática: o IAM antero-septal produz bloqueios de condução mais graves, e o IAM inferior costuma cursar com Mobitz I, enquanto o anterior se associa mais ao Mobitz II. O problema é a II, que inverte a topografia habitual do bloqueio no IAM inferior ao dizer que ele é distal ao feixe de His na maioria dos casos.
- D)I, III e IV, apenas.
A alternativa está correta porque reúne as três afirmativas verdadeiras. A I é clássica no IAM antero-septal, em que os distúrbios de condução são menos comuns, mas mais graves, por acometimento do sistema His-Purkinje e por lesão mais extensa. A III e a IV também estão corretas: o IAM inferior se associa tipicamente a Mobitz I e a bradicardia sinusal precoce, que pode ocorrer em até 40% dos pacientes nas primeiras duas horas, em parte por aumento do tônus vagal e pela coronária direita.
- E)I, II, III e IV.
A alternativa diz que todas as afirmativas estariam corretas. Isso não se sustenta porque a II contraria o padrão clássico dos distúrbios de condução no IAM inferior, no qual o bloqueio AV de alto grau costuma ser nodal ou supra-Hisiano, e não distal ao feixe de His na maior parte dos casos. As afirmativas I, III e IV estão em harmonia com a fisiopatologia e o eletrocardiograma do IAM, mas a presença da II invalida o conjunto.
Gabarito: D
Nos infartos, o local da lesão muda bastante o tipo de distúrbio de condução. No IAM inferior, o problema costuma ser mais “nodal”, isto é, acima do feixe de His, e por isso aparecem com frequência bradicardia sinusal e bloqueios AV mais leves, como o Wenckebach (Mobitz I). Já no IAM anterior, quando o sistema de condução infranodal é atingido, o quadro tende a ser mais grave, com bloqueios mais complexos e maior risco de evolução ruim. A afirmativa I está correta porque os distúrbios de condução no IAM antero-septal são menos comuns, mas em geral mais graves, e quanto maior a extensão do infarto, maior o risco de complicações arrítmicas. A ideia central aqui é simples: quanto mais miocárdio e sistema de condução você perde, maior a chance de bagunça elétrica. A afirmativa III também está correta: o IAM inferior se relaciona tipicamente ao bloqueio AV de segundo grau tipo Wenckebach, que costuma ser mais benigno, enquanto o Mobitz tipo II é mais associado ao IAM anterior, por envolver o sistema de condução abaixo do nó AV. A afirmativa IV igualmente está correta, porque a bradicardia sinusal é a arritmia mais comum no IAM inferior e pode aparecer logo no início, em até 40% dos casos nas primeiras duas horas. Já a afirmativa II está errada, porque no IAM inferior o bloqueio AV de segundo ou terceiro grau costuma ser, na maioria das vezes, nodal e não distal ao feixe de His. Esse detalhe é clássico em cardiologia de prova: inferior tende a ser mais “brando” e anterior tende a ser mais “perigoso”.