Paciente masculino, 65 anos, procurou o Pronto Socorro devido à dor abdominal de início insidioso, tornando-se muito intensa, há mais de 12 horas, de localização difusa, acompanhado de episódios de êmese e diarreia com traços de sangue. Relata ter diabetes tipo II, fibrilação atrial crônica e ser ex-tabagista. No exame clínico encontrava-se com facie de dor, sem posição no leito, com PA: 90 x 50mmHg; FC: 152bpm; e SatO2 : 87%. O exame de tomografia computadorizada, sem contraste venoso, evidenciou alguns focos de pneumatocele em alças de delgado e moderada quantidade de líquido livre na pelve. Diante desse quadro, a melhor conduta é
- A)dripping de amiodarona, hidratação venosa e antieméticos.
Errada, porque fibrilação atrial com suspeita de isquemia mesentérica não se resolve com controle de frequência e suporte apenas, já que há forte evidência de intestino ameaçado.
- B)cardioversão e angiotomografia para confirmação diagnóstica.
Errada, porque o paciente está instável e com sinais de sofrimento intestinal avançado, então cardioversão e investigação adicional atrasariam a conduta definitiva.
- C)abordagem cirúrgica, com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis.
Errada, porque ressecar apenas os segmentos inviáveis sem tratar o vaso comprometido pode deixar a causa da isquemia ativa e permitir nova necrose.
- D)heparinização plena e revascularização da artéria mesentérica superior por via endovascular.
Errada, porque a heparinização e a revascularização endovascular são mais adequadas quando não há peritonite nem sinais de necrose intestinal estabelecida.
- E)abordagem cirúrgica com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis e trombo embolectomia dos seguimentos comprometidos, mas viáveis.
Certa, porque há indicação de laparotomia urgente com ressecção das alças inviáveis e tromboembolectomia dos segmentos arteriais comprometidos que ainda possam ser salvos.
Gabarito: E
Esse quadro é típico de isquemia mesentérica aguda, provavelmente de origem embólica, já que o paciente tem fibrilação atrial crônica e chegou com dor abdominal intensa, sinais de choque e piora importante após muitas horas. A tomografia sem contraste com pneumatoses em alças de delgado e líquido livre sugere sofrimento intestinal avançado, ou seja, o intestino já pode estar com necrose e perfuração iminente. Quando há sinais de peritonite, instabilidade hemodinâmica e suspeita forte de alça inviável, não dá para ficar tentando apenas tratamento clínico ou esperar exame confirmatório sofisticado. Nessa fase, o raciocínio é cirúrgico: explorar o abdome, retirar os segmentos necrosados e avaliar o restante do intestino. O ponto fino da questão é que, se houver trombo ou êmbolo em território mesentérico e ainda existirem segmentos viáveis, você deve tratar também a causa vascular com tromboembolectomia dos vasos comprometidos. Isso ajuda a salvar alças ainda perfundíveis e reduz o risco de progressão da isquemia. Em resumo: paciente com fibrilação atrial, dor desproporcional, pneumatose intestinal e instabilidade hemodinâmica pede cirurgia imediata, com ressecção do intestino inviável e embolectomia dos segmentos comprometidos, mas ainda viáveis. É o tipo de caso em que o relógio não perdoa: cada hora a mais custa intestino.