Paciente com cirrose hepática Child C por esteatohepatite, diagnóstico prévio de varizes de esôfago, em uso de carvedilol e espironolactona regular. É internada com hematêmese de grande volume, PA 80 x 45 mmHg, FC 120 bpm. Feita ressuscitação volêmica com boa resposta. O tratamento inicial para o sangramento deve, se possível,
- A)manter medicações, iniciar terlipressina e ligadura elástica endoscópica.
Errada: na crise hemorrágica aguda, não se deve simplesmente manter carvedilol e espironolactona, embora terlipressina e ligadura estejam corretas.
- B)manter medicações, iniciar terlipressina e escleroterapia endoscópica.
Errada: a droga vasoativa está certa, mas a escleroterapia não é a técnica endoscópica de escolha quando a ligadura elástica é possível.
- C)suspender medicações e escleroterapia endoscópica.
Errada: suspender as medicações faz sentido, mas faltou a droga vasoativa, que é parte essencial do tratamento inicial do sangramento varicoso.
- D)suspender medicações, iniciar terlipressina e ligadura elástica endoscópica.
Certa: na hemorragia varicosa aguda, deve-se suspender as medicações habituais e iniciar terlipressina com ligadura elástica endoscópica, se possível.
- E)manter medicações e ligadura elástica endoscópica.
Errada: manter as medicações não é a melhor conduta na instabilidade hemodinâmica, e a ligadura isolada sem vasoativo fica incompleta.
Gabarito: D
Na hemorragia digestiva alta varicosa, o relógio começa a correr antes mesmo da endoscopia. O pacote inicial, depois da ressuscitação volêmica, inclui droga vasoativa o quanto antes, como terlipressina, para reduzir a pressão no sistema porta e conter o sangramento. Depois, se a paciente estiver estável para o procedimento, a conduta endoscópica de escolha é a ligadura elástica das varizes. Aqui tem um detalhe importante: em paciente com choque ou instabilidade hemodinâmica, faz sentido suspender medicamentos que pioram a perfusão ou ajudam pouco no cenário agudo, como carvedilol e espironolactona. O carvedilol é betabloqueador não seletivo e não é remédio para crise hemorrágica aguda, além de poder atrapalhar a resposta hemodinâmica. A espironolactona também não deve ser mantida na fase aguda de sangramento e instabilidade. A escleroterapia ficou para trás como opção de primeira linha na maioria dos casos. Ela pode entrar como alternativa quando a ligadura não é possível, mas o padrão atual favorece ligadura elástica. Em outras palavras: vasoativo + endoscopia terapêutica, com ligadura quando der. É o tipo de questão em que a banca gosta de testar se você sabe separar tratamento crônico de tratamento do sangramento agudo. Por isso o gabarito é a letra D: suspender as medicações habituais e iniciar terlipressina com ligadura elástica endoscópica, se possível. Esse raciocínio está alinhado com as diretrizes de manejo da hemorragia varicosa na cirrose, que priorizam droga vasoativa precoce e tratamento endoscópico por ligadura.