Mulher de 45 anos, moradora de rua, relata aparecimento de dores articulares em joelhos e tornozelos seguidas de múltiplas nodulações dolorosas em membros inferiores há cerca de 2 meses. Apresenta nódulos dolorosos em subcutâneo (cerca de 2cm de diâmetro) da região das panturrilhas, recobertos por lesão eritematosa violácea, com ulceração em algumas dessas lesões. Refere cefaleia e tosse com expectoração amarelada há 6 meses, além de emagrecimento (6kg no período) e sudorese noturna. Assinale o aspecto histológico da biópsia realizada em uma das lesões que permitiu o diagnóstico.
- A)Paniculite predominantemente septal, sem sinais de vasculite, correspondendo a eritema nodoso.
Errada, porque o eritema nodoso é uma paniculite septal sem vasculite e, em geral, não ulcerada.
- B)Paniculite predominantemente septal, com sinais de vasculite de vasos da derme, correspondendo a poliarterite nodosa.
Errada, porque poliarterite nodosa não é o diagnóstico esperado aqui e o padrão descrito não é o clássico desse quadro.
- C)Paniculite predominantemente lobular, sem sinais de vasculite, correspondendo a paniculite lúpica.
Errada, porque a paniculite lúpica também é lobular, mas o quadro clínico não sugere lúpus e faltam sinais típicos dessa doença.
- D)Vasculite necrotizante em vasos de pequeno calibre, correspondendo a provável vasculite sistêmica.
Errada, porque vasculite necrotizante de pequeno vaso aponta para outra vasculite sistêmica, não para a paniculite descrita no caso.
- E)Paniculite predominantemente lobular, com sinais de vasculite, correspondendo a eritema indurado.
Certa, porque o eritema indurado corresponde a paniculite predominantemente lobular com vasculite, geralmente com lesões dolorosas e por vezes ulceradas em membros inferiores.
Gabarito: E
A pista principal aqui é o conjunto de nódulos dolorosos em membros inferiores, com tendência a ulceração, em uma mulher com sintomas constitucionais e história respiratória crônica. Isso sugere eritema indurado, também chamado de vasculite nodular, que costuma aparecer na face posterior das pernas e pode se associar a tuberculose ou outros focos infecciosos. Na histologia, o achado típico é uma paniculite predominantemente lobular, com vasculite associada, especialmente de pequenos e médios vasos do subcutâneo. Esse detalhe é o que derruba as alternativas que falam em paniculite septal. Quando a inflamação pega mais os septos, pensamos em eritema nodoso, que em geral não ulcera e não costuma ter vasculite importante. Aqui, ao contrário, há ulceração e nódulos em panturrilhas, bem mais compatíveis com eritema indurado. O nome pode confundir, porque 'eritema indurado' não é só uma lesão avermelhada endurecida qualquer. Na prática de prova, ele aponta para paniculite lobular com vasculite, e isso é o que você precisa lembrar para marcar a histologia correta. A doutrina dermatopatológica descreve exatamente essa combinação como típica da vasculite nodular. Então, a resposta certa é a que junta duas coisas: paniculite lobular e sinais de vasculite. O restante das alternativas tenta misturar padrões de outras doenças reumatológicas ou inflamatórias, mas não bate com a clínica nem com o padrão histológico clássico deste quadro.