Paciente de 25 anos, sexo feminino com o diagnóstico de cardiomiopatia dilatada de etiologia idiopática, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 12%, já listada para transplante cardíaco. Internada há 30 dias na UTI com o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada, perfil C INTERMACS 3, estável às custas de dobutamina 10mcg/kg/min e nitroprussiato 1mcg/kg/min, além de vasodilatadores por via oral, aguardando surgimento de doador de coração. Paciente evolui com piora clínica, há cerca de 12 horas, com rebaixamento de nível de consciência, congestão pulmonar, anúria, piora de exames laboratoriais de micro-hemodinâmica e piora das escores nitrogenadas. Não há qualquer sinal de infecção para essa paciente e a piora é exclusivamente cardíaca. Foi necessário elevar a dose de dobutamina para 20mcg/kg/min, desligar o nitroprussiato e suspender a vasodilatação oral e iniciar noradrenalina na dose de 0,4mcg/kg/min. Há 30 minutos, paciente apresentou pressão arterial média (PAM) de 50mmHg, sendo aumentada a noradrenalina para 0,5mcg/kg/min, havendo elevação da PAM apenas para 56mmHg. Sobre esse quadro clínico na UTI e sua evolução, assinale a afirmativa correta.
- A)Paciente evoluiu para INTERMACS 1 e deve ser submetida a transplante cardíaco de emergência.
Errada, porque a paciente não está apenas em INTERMACS 1 e indo direto para transplante de emergência sem suporte: primeiro precisa de estabilização hemodinâmica com dispositivo de assistência.
- B)Paciente evoluiu para INTERMACS 1 e deve ser submetida à passagem de ECMO venoarterial e então ser urgenciada na lista de transplante diante do uso de dispositivo de assistência circulatória.
Certa, pois o quadro é de choque cardiogênico refratário compatível com INTERMACS 1, e a ECMO venoarterial é a ponte adequada até o transplante.
- C)Paciente evoluiu para INTERMACS 2 e deve ser associado um segundo inotrópico, como milrinona.
Errada, porque INTERMACS 2 não descreve choque tão grave com hipotensão persistente e falência orgânica, e associar outro inotrópico não resolve o grau de instabilidade apresentado.
- D)Paciente evoluiu para INTERMACS 2 e deve ser submetida à passagem de balão intra-aórtico e então ser urgenciada na lista de transplante diante do uso de dispositivo de assistência circulatória.
Errada, porque o balão intra-aórtico pode ser ponte em alguns cenários, mas aqui o choque é mais grave e refratário, com necessidade de suporte mais robusto que apenas IABP.
- E)Paciente se encontra em processo ativo de morte, independentemente da evolução no INTERMACS, devendo ser instituídas medidas de conforto.
Errada, porque o caso ainda é de candidata a suporte avançado e transplante, não de indicação automática de medidas exclusivamente de conforto.
Gabarito: B
O INTERMACS ajuda a classificar a gravidade da insuficiência cardíaca avançada. Em termos práticos, quanto menor o número, pior o cenário: o perfil 3 costuma ser o paciente estável, porém dependente de inotrópico intravenoso; já o perfil 2 é o de deterioração progressiva apesar do suporte, e o perfil 1 é a beira do colapso hemodinâmico, com choque cardiogênico grave e falência de órgãos. A chave da prova é perceber quando o quadro deixou de ser apenas “descompensado” e passou a ser de choque refratário. Nesta paciente, houve piora neurológica, congestão pulmonar, anúria, piora laboratorial e necessidade de escalonar dobutamina, suspender vasodilatação e iniciar noradrenalina em dose alta. Mesmo assim, a PAM ficou em 56 mmHg, ou seja, ainda com perfusão inadequada. Isso caracteriza choque cardiogênico avançado, compatível com INTERMACS 1, e não apenas INTERMACS 2. O quadro deixou de ser “estável no fio da navalha” e entrou na fase de instabilidade extrema. Quando o paciente transplantável entra em choque refratário, a conduta não é “esperar o milagre do coração cair do céu”. A ponte correta é suporte circulatório mecânico temporário, e a ECMO venoarterial é uma das principais opções para restaurar perfusão e oxigenação de forma rápida. Depois de estabilizado com dispositivo de assistência, o paciente pode ser priorizado/urgenciado na lista de transplante conforme os critérios do sistema de transplantes e da gravidade clínica. Por isso o gabarito é a alternativa B: INTERMACS 1, com indicação de ECMO VA como ponte para transplante e posterior urgência na lista. A lógica da FGV aqui é clássica: choque cardiogênico refratário + falência orgânica + escalada de drogas vasoativas = suporte mecânico imediato, não mera troca de inotrópico.