Paciente masculino de 65 anos, hipertenso, diabético e doente renal crônico dialítico por permcath em veia jugular interna direita, é encaminhado da clínica de hemodiálise por mal-estar, astenia e hipotensão durante sessão de diálise. Apresenta-se sonolento, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos, mottling score de 3,FR de 24 irpm, PA de 75x45 e FC de 120. Exames laboratoriais com Hb 8.2, Ht 25, leucócitos 17.500, neutrófilos 14.000 com 1500 bastonetes, linfócitos de 1400, Na 137, K de 5.7, Ca T 9.1, albumina 3.5, Mg 1.9, Ur 195, Cr 7.5, pH 7.31, PCO2 39, PO2 87, SO2 94% e HCO3 18. A conduta imediata mais adequada é
- A)administração de furosemida, gluconato de cálcio e solução polarizante.
Errada, porque diurético não resolve choque em paciente dialítico anúrico ou oligúrico e o quadro sugere sepse, não apenas hipercalemia.
- B)hemodiálise de urgência pelo permcath já existente.
Errada, porque a urgência aqui é tratar provável sepse/choque do cateter, e não iniciar hemodiálise antes de estabilização e antibioticoterapia.
- C)coleta de culturas periféricas e do cateter de diálise, início de ceftriaxona 2g endovenosa e expansão volêmica com ringer lactato.
Errada, porque ceftriaxona isolada não cobre adequadamente infecção relacionada a cateter em paciente grave, principalmente por Staphylococcus resistente e Pseudomonas.
- D)coleta de culturas periféricas e do cateter de diálise, início de ceftazidima 1g 8/8h endovenosa, vancomicina 2g endovenosa e expansão volêmica com ringer lactato.
Certa, pois orienta culturas de cateter e periféricas, antibiótico empírico amplo com cobertura para Gram-positivos e Gram-negativos, e expansão volêmica em paciente com sepse e choque.
- E)convocação da equipe de cirurgia vascular do hospital para remoção do cateter de hemodiálise com urgência.
Errada, porque a retirada imediata do cateter pode ser necessária em alguns casos, mas não substitui a estabilização inicial com culturas, antibióticos e suporte hemodinâmico.
Gabarito: D
Em paciente em hemodiálise com permcath e sinais de choque, a primeira hipótese prática é infecção relacionada ao cateter com sepse até prova em contrário. Aqui há hipotensão importante, taquicardia, alteração do sensório, leucocitose com desvio à esquerda e hipoperfusão, ou seja, não é hora de pensar primeiro em “ajustar a diálise”, e sim em tratar sepse de forma imediata. A conduta inicial em suspeita de infecção de cateter é colher hemoculturas periféricas e do próprio cateter, sem atrasar o antibiótico, e iniciar cobertura empírica para germes de pele e Gram-negativos, especialmente em pacientes dialíticos. Por isso, a associação de vancomicina com ceftazidima faz sentido: a vancomicina cobre Staphylococcus, inclusive MRSA, e a ceftazidima cobre bacilos Gram-negativos, incluindo Pseudomonas. Além disso, o paciente está em choque e precisa de expansão volêmica com cristaloide. O enunciado traz lactato, hipotensão e hipoperfusão, então o quadro é de sepse grave/choque séptico até prova em contrário, e o antibiótico não pode ser estreitado demais de início. Ceftriaxona isolada seria cobertura insuficiente para esse cenário e para um cateter de hemodiálise. Em resumo: cateter + sepse + instabilidade hemodinâmica = culturas, antibiótico amplo e ressuscitação volêmica. A banca adora esse raciocínio de “não perder tempo com a alternativa bonitinha, mas fraca”; o paciente precisa de cobertura robusta logo na chegada.