Você é coordenador de um ambulatório de Hipertensão Arterial e é convocado para discutir um caso clínico: paciente, sexo masculino, 36 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há 8 anos. Alega que já tentou diversos tratamentos, sem controle eficaz da pressão arterial, persistentemente elevada (comprovada em M.A.P.A), e que vários médicos alegaram tratarse de “fundo emocional”. Relata também cefaleia esporádica quando há privação de sono. Há na história episódio de hipocalemia moderada após uso de furosemida para tentar perder peso (indicada por um amigo). No momento, em uso de: enalapril 20mg duas vezes ao dia; anlodipino 10mg uma vez ao dia; hidroclorotiazida 25mg uma vez ao dia. Na consulta, paciente apresentou PA: > 150 x 100mmHg em três momentos distintos. IMC: 31,2kg/m². Sem outros achados relevantes. Dado o quadro clínico, assinale a opção que apresenta o diagnóstico mais provável e o primeiro exame para rastreio diagnóstico.
- A)Hiperaldosteronismo primário e tomografia computadorizada de abdome com cortes finos.
Errada: a tomografia vem depois do rastreio hormonal, porque não é exame de triagem para hiperaldosteronismo e pode mostrar achados incidentais sem valor funcional.
- B)Hiperaldosteronismo primário e relação aldosterona / atividade plasmática de renina.
Certa: a relação aldosterona/atividade plasmática de renina é o exame inicial de rastreio do hiperaldosteronismo primário.
- C)Feocromocitoma e metanefrinas livres plasmáticas.
Errada: feocromocitoma costuma cursar com crises adrenérgicas, palpitações, sudorese e cefaleia paroxística, e o exame inicial seria metanefrinas, mas o quadro clínico aponta mais para aldosterona.
- D)Feocromocitoma e tomografia computadorizada de abdome com cortes finos.
Errada: a tomografia de abdome pode ser usada na investigação após confirmação bioquímica, mas não é o primeiro exame de rastreio do feocromocitoma nem resolve a suspeita principal aqui.
- E)Síndrome de Cushing e dosagem de cortisol basal.
Errada: síndrome de Cushing não é rastreada com cortisol basal isolado, e o quadro descrito é mais compatível com hiperaldosteronismo do que com hipercortisolismo.
Gabarito: B
Este caso grita hipertensão secundária, e o suspeito mais forte é o hiperaldosteronismo primário. O paciente é jovem, tem hipertensão resistente, usa três anti-hipertensivos em doses adequadas e mesmo assim continua com PA elevada. Além disso, já teve hipocalemia após diurético, o que acende a luz amarela para excesso de aldosterona, porque esse hormônio aumenta retenção de sódio e perda de potássio. No hiperaldosteronismo primário, o problema costuma ser na adrenal, que produz aldosterona em excesso de forma autônoma. Isso pode acontecer por adenoma produtor de aldosterona ou hiperplasia adrenal bilateral. O resultado clássico é hipertensão de difícil controle, muitas vezes com hipocalemia, embora a hipocalemia possa não aparecer o tempo todo. Ou seja, não é obrigatório o paciente chegar com potássio baixo na sua frente para a suspeita estar certa. O primeiro exame de rastreio é a relação aldosterona/atividade plasmática de renina, ou relação aldosterona-renina. Na doença, a aldosterona fica inapropriadamente alta e a renina suprimida, então essa relação sobe. Depois do rastreio positivo, aí sim entram os exames confirmatórios e a investigação etiológica, como imagem adrenal e, em alguns casos, cateterismo de veias adrenais. A tomografia não é o primeiro passo porque pode mostrar incidentalomas e não confirma secreção funcional. Por isso, o gabarito é a alternativa B. A banca FGV costuma cobrar bem a lógica clínica: primeiro suspeitar pela hipertensão resistente em paciente jovem, depois escolher o exame de triagem correto, sem pular direto para imagem. É aquela clássica armadilha de querer ver a adrenal antes de provar que ela é a culpada.