Paciente de 60 anos, sexo masculino, hipertenso e portador de DM tipo 2, apresentou crise tônico-clônica generalizada sem fator desencadeante aparente. O estado pós-ictal durou 10 minutos e não apresentou qualquer déficit focal. No momento está assintomático. O eletroencefalograma, após a crise, foi normal. Passado de AVC sem sequela aparente ao exame físico, porém a RM demonstrou infarto prévio em cápsula interna esquerda. Assinale a opção que indica a melhor conduta.
- A)Não iniciar anticonvulsivante, porque foi a primeira crise não provocada.
Errada, porque a primeira crise não provocada pode sim justificar tratamento quando há alto risco de recorrência, como ocorre aqui pela lesão estrutural.
- B)Não iniciar anticonvulsivante, porque o eletroencefalograma está normal.
Errada, porque EEG normal não exclui epilepsia nem afasta o risco de novas crises.
- C)Não iniciar anticonvulsivante, porque não apresenta déficit focal.
Errada, porque a ausência de déficit focal no exame físico não impede a indicação de anticonvulsivante se houver lesão estrutural cerebral.
- D)Iniciar anticonvulsivante, porque possui doença estrutural.
Certa, porque a RM evidenciou doença estrutural encefálica, fator que aumenta o risco de recorrência e favorece iniciar anticonvulsivante.
- E)Iniciar anticonvulsivante, porque a crise foi tônico-clônica.
Errada, porque o tipo tônico-clônico da crise não é, por si só, indicação de tratamento; o que manda é o contexto e o risco de recorrência.
Gabarito: D
Em uma primeira crise epiléptica, a pergunta-chave não é só "foi a primeira?", mas sim "qual é o risco de ela voltar?". Em adultos, uma crise tônico-clônica generalizada sem gatilho aparente pode ser uma crise não provocada, e isso já acende a luz amarela. Mas a decisão de iniciar anticonvulsivante depende do risco de recorrência, que sobe bastante quando existe lesão estrutural cerebral. Neste caso, a RM mostrou infarto prévio em cápsula interna esquerda. Isso é uma lesão estrutural antiga, isto é, um substrato cerebral que aumenta a chance de novas crises. Mesmo com exame neurológico sem déficit focal e EEG normal, a presença de doença estrutural pesa mais do que esses achados isolados. O EEG normal não "zera" o risco, ele apenas não encontrou descargas epileptiformes naquele momento. Pelas recomendações da Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) e por diretrizes neurológicas usadas em prova, após uma primeira crise não provocada você considera tratamento quando o risco de recorrência é alto, especialmente na presença de lesão estrutural encefálica. É exatamente o caso da alternativa D: iniciar anticonvulsivante porque há doença estrutural. Resumo prático: primeira crise não provocada não significa automaticamente observar sem tratar. Se houver lesão cerebral relevante na RM, o raciocínio muda, porque o cérebro já mostrou que tem uma "porta de entrada" para novas crises.