Paciente do sexo feminino, 39 anos, procura atendimento com queixa de azia que não melhorou com uso de antiácidos. Nega história prévia de doenças crônicas e uso regular de medicações. No exame físico se identificam telangiectasias maculares na face, úlceras nas superfícies extensoras das articulações interfalangianas proximais e calcinose cutânea nos coxins dos dedos e nos cotovelos. Assinale a opção que apresenta o diagnóstico mais adequado para esse quadro clínico.
- A)Dermatomiosite.
Errada, porque dermatomiosite causa fraqueza muscular proximal e lesões típicas como heliotropo e pápulas de Gottron, não esse conjunto de telangiectasias e calcinose.
- B)Síndrome CREST.
Certa, pois o quadro é típico de síndrome CREST, com telangiectasias, calcinose cutânea e acometimento esofágico com refluxo.
- C)Lupus eritematoso sistêmico.
Errada, porque lúpus pode ter manifestações cutâneas e articulares, mas não costuma formar esse padrão clássico de calcinose, telangiectasia e disfagia/refluxo por esclerose.
- D)Psoríase.
Errada, porque psoríase dá placas descamativas e pode acometer unhas e articulações, mas não justifica a combinação de telangiectasias e refluxo por dismotilidade esofágica.
- E)Lupus discoide.
Errada, porque lúpus discoide é uma forma cutânea localizada, sem o padrão sistêmico e esofágico visto no caso.
Gabarito: B
A chave da questão está em juntar pele, vasos e trato gastrointestinal. A paciente tem telangiectasias na face, calcinose nos coxins dos dedos e nos cotovelos, além de úlceras em superfícies extensoras, um conjunto bem sugestivo de esclerose sistêmica limitada, conhecida pela sigla CREST. O sintoma de azia que não melhora com antiácidos também aponta para acometimento esofágico por refluxo e hipomotilidade, algo muito comum nessa doença. CREST é um mnemônico para Calcinosis, Raynaud, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly e Telangiectasia. Nem sempre todos os itens aparecem ao mesmo tempo, mas quando surgem telangiectasias e calcinose em um quadro de refluxo persistente, a suspeita sobe bastante. Na prática de prova, a banca adora esse combo porque ele grita doença do tecido conjuntivo com manifestação cutânea e digestiva. O refluxo na esclerose sistêmica acontece porque o esôfago perde força de contração e o esfíncter inferior fica incompetente. Por isso, antiácido isolado pode falhar, já que o problema não é só excesso de ácido, mas também a motilidade ruim e a persistência do refluxo. Ou seja: o estômago pode até tentar colaborar, mas o esôfago não ajuda nem um pouco. Assim, o diagnóstico mais adequado é síndrome CREST, forma limitada da esclerose sistêmica. As outras alternativas até envolvem pele e autoimunidade, mas não explicam bem o conjunto de telangiectasias, calcinose e sintomas esofágicos com esse padrão clássico.