Paciente de 52 anos, portador de hipertensão, diabetes e cardiopatia hipertensiva, com fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 40% no último ecocardiograma, chega na consulta, após dois anos sem seguimento, relatando cansaço aos médios esforços, ortopneia, desconforto abdominal e edema de membros inferiores. Ao exame: PA 150 X 70mmHg, FC 90 bpm, SatO2 96% em ar ambiente. O médico interna o paciente e atinge sua compensação volêmica com diuréticos venosos e reintroduz progressivamente as drogas modificadoras de doença. A prescrição na alta para esse paciente é:
- A)atenolol, losartana, nitrato, aspirina e sinvastatina;
Errada porque atenolol não é betabloqueador de escolha na insuficiência cardíaca e o esquema ainda deixa de incluir a terapia central com MRA e SGLT2.
- B)carvedilol, enalapril, dapagliflozina, metformina, espironolactona e furosemida;
Certa porque traz carvedilol, enalapril, espironolactona e dapagliflozina, que compõem a base prognóstica da IC com fração de ejeção reduzida, além de furosemida para controle de congestão.
- C)digoxina, atenolol, hidroclorotiazida, espironolactona e metformina;
Errada porque digoxina e hidroclorotiazida não formam o núcleo de tratamento modificador de prognóstico, e faltam classes mais importantes como IECA/ARB/ARNI e SGLT2.
- D)bisoprolol, losartana, hidroclorotiazida, ivabradina e atorvastatina;
Errada porque bisoprolol e losartana até podem ter papel na IC, mas o esquema está incompleto e inclui hidroclorotiazida e ivabradina sem a combinação essencial de terapias que reduzem mortalidade.
- E)atenolol, espironolactona, hidralazina, ivabradina e nitrato.
Errada porque atenolol não é betabloqueador indicado para IC, e a associação proposta não organiza o tratamento padrão de paciente com fração de ejeção reduzida e congestão recente.
Gabarito: B
Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, depois que o paciente sai da fase de congestão e estabiliza, a alta deve priorizar as drogas que realmente mudam prognóstico. O “quarteto” clássico é: betabloqueador com evidência na IC, bloqueador do sistema renina-angiotensina, antagonista de aldosterona e inibidor de SGLT2. Diurético entra para manter euvolemia, mas ele alivia sintoma, não é o grande “salvador” da história. Neste caso, o paciente tem fração de ejeção de 40%, quadro típico de IC descompensada e precisa sair do hospital já com tratamento de base organizado. O carvedilol é betabloqueador apropriado para IC, o enalapril reduz remodelamento e mortalidade, a espironolactona ajuda a frear retenção de sódio e eventos, e a dapagliflozina virou peça importante mesmo em quem tem ou não diabetes, desde que esteja clinicamente estável. A furosemida faz sentido porque ele ainda tinha sinais de congestão e foi compensado com diurético venoso na internação; na alta, costuma-se manter a versão oral na menor dose necessária. A metformina também pode ser mantida pelo diabetes se não houver contraindicação clínica, como hipoperfusão importante, insuficiência renal grave ou instabilidade hemodinâmica. O ponto-chave aqui é que a prescrição correta na alta é a que combina tratamento sintomático e modificação de prognóstico. Por isso o gabarito é a letra B: ela reúne drogas com benefício comprovado na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e ainda contempla o controle do diabetes.