Mulher de 67 anos, ex-tabagista, 21 maços-ano que interrompeu o tabagismo há 7 anos, é internada por dispneia aguda e diagnosticada com tromboembolismo pulmonar (TEP). Durante a investigação diagnóstica com tomografias, foi encontrada massa no lobo superior direito de 4cm, com linfonodomegalias hilares de até 3cm e lesões ósseas, hepáticas e no pulmão contralateral compatíveis com lesões secundárias. A biópsia da lesão pulmonar guiada por tomografia revelou adenocarcinoma TTF-1 positivo, napsina A positiva e p63 negativo com ressonância nuclear magnética de crânio sem anormalidades e ECOG 1. Após o tratamento do TEP com anticoagulação e compensação clínica, assinale a sequência de abordagem diagnóstica / terapêutica menos adequada para esse paciente.
- A)A combinação de paclitaxel, carboplatina, atezolizumabe e bevacizumabe é uma opção, independentemente dos níveis de PDL-1 e caso não se encontre nenhuma mutação acionável.
Está correta como uma opção possível em doença metastática sem mutação acionável, embora o esquema com bevacizumabe exija ausência de contraindicações e perfil clínico adequado.
- B)Caso não seja identificada nenhuma mutação acionável, o uso do pembrolizumabe em combinação com a carboplatina e pemetrexede, pode ser indicado como primeira linha de tratamento, independentemente dos níveis de PDL-1.
Está correta: na ausência de mutação acionável, pembrolizumabe com carboplatina e pemetrexede é esquema de primeira linha aceito, independentemente do PDL-1.
- C)Se não for identificada nenhuma mutação acionável e o PDL-1 ≥ 50%, pembrolizumabe como agente único pode ser uma opção na primeira linha de tratamento.
Está correta: se não houver mutação acionável e o PDL-1 for maior ou igual a 50%, pembrolizumabe em monoterapia pode ser usado na primeira linha.
- D)Caso o PDL-1 seja ≥ 50%, não se faz necessário proceder à pesquisa de mutações acionáveis ou mesmo esperar seus resultados, que costumam ser mais demorados. Deve-se iniciar o tratamento com pembrolizumabe isolado.
Está errada: mesmo com PDL-1 alto, você deve pesquisar mutações acionáveis antes de definir o tratamento, porque a presença de driver molecular muda a primeira linha para terapia-alvo.
- E)Deve-se realizar a pesquisa de mutações acionáveis no tumor e, caso alguma mutação seja assinalada, o tratamento deve ser alvo-dirigido, mesmo que o PDL-1 seja positivo e ≥ 50%.
Está correta: em adenocarcinoma metastático, se houver mutação acionável, o tratamento preferencial é alvo-dirigido, independentemente do PDL-1.
Gabarito: D
Nesta paciente, o quadro é de câncer de pulmão não pequenas células do tipo adenocarcinoma, já metastático, com bom estado funcional (ECOG 1). Nessa situação, a primeira grande pergunta não é "qual imunoterapia começa mais rápido?", e sim "há mutação acionável?". Em adenocarcinoma metastático, especialmente em ex-tabagista, a pesquisa molecular do tumor deve ser feita antes de escolher a primeira linha, porque alterações como EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET e NTRK mudam completamente o tratamento. O raciocínio é simples: se aparecer uma mutação acionável, o melhor tratamento costuma ser alvo-dirigido, mesmo que o PDL-1 esteja alto. Isso evita um erro clássico de concurso e de prática: olhar só para o PDL-1 e esquecer que, em tumores com driver oncogênico, a imunoterapia isolada costuma ter resposta pior e não deve atropelar a terapia-alvo. Por isso, a alternativa D está errada. Ela diz que, se o PDL-1 for maior ou igual a 50%, não precisa nem esperar a pesquisa de mutações acionáveis e já se pode iniciar pembrolizumabe sozinho. Na verdade, em adenocarcinoma metastático, o ideal é aguardar o painel molecular antes de iniciar o tratamento sistêmico, porque o resultado pode redefinir a conduta para uma droga-alvo. Se não houver mutação acionável, aí sim entram as estratégias baseadas em imunoterapia, como pembrolizumabe isolado quando o PDL-1 é alto, ou a combinação com quimioterapia em cenários apropriados. Em resumo: primeiro o mapa molecular, depois a escolha da arma. Não dá para sair atirando com pembrolizumabe antes de saber se há um alvo melhor.