Você é o médico do ambulatório de Insuficiência Cardíaca do Hospital Terciário em que trabalha. Chega para consulta de primeira vez, “Seu” João: sexo masculino, 59 anos, natural de São Sebastião da Boa Vista (PA). Refere história de morte súbita em familiares de primeiro grau. Encaminhado ao ambulatório por queixa crônica de falta de ar ao pendurar as roupas no varal. Ao exame físico, o que você notou de alterado foi um íctus cardíaco desviado à esquerda, presença de extrassístoles e, à ausculta, sopro sugestivo de insuficiência mitral. Membros inferiores com edema 3+/4+ em terço distal. Seu João trouxe para a consulta alguns exames realizados recentemente. • Eletrocardiograma: ritmo sinusal, eixo elétrico desviado à esquerda, com bloqueio do ramo direito. • Radiografia de tórax: cardiomegalia. • Ecocardiograma transtorácico: disfunção sistólica biventricular, com aneurisma apical em “dedo de luva”. Assinale a opção que indica a cardiomiopatia mais provável para este paciente.
- A)Hipertrófica.
Errada: a cardiomiopatia hipertrófica costuma dar hipertrofia septal, sopro sistólico e risco de morte súbita, mas não esse padrão de bloqueio de ramo direito, aneurisma apical e contexto epidemiológico de Chagas.
- B)Amiloidose.
Errada: a amiloidose pode causar insuficiência cardíaca e espessamento miocárdico restritivo, porém não é a causa típica de aneurisma apical em dedo de luva nem de distúrbios de condução tão característicos.
- C)Endomiocardiofibrose.
Errada: a endomiocardiofibrose geralmente leva a restrição ventricular e acometimento endocárdico/apical, mas o conjunto com bloqueio de ramo direito, desvio do eixo e história compatível aponta mais para Chagas.
- D)Chagásica.
Certa: o quadro clínico, o ECG com bloqueio de ramo direito e desvio do eixo para a esquerda, a cardiomegalia e o aneurisma apical em dedo de luva são clássicos de cardiomiopatia chagásica crônica.
- E)Arritmogênica do ventrículo direito.
Errada: a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito costuma predominar em ventrículo direito e causar arritmias ventriculares, mas não explica bem o aneurisma apical típico nem o perfil epidemiológico apresentado.
Gabarito: D
A cardiomiopatia chagásica é uma das causas mais clássicas de insuficiência cardíaca com arritmias no Brasil, especialmente em paciente vindo de área endêmica. O Trypanosoma cruzi pode lesar o miocárdio de forma crônica, levando a dilatação das câmaras, distúrbios de condução, extrassístoles, bloqueios de ramo e risco de morte súbita. Ou seja: quando o coração começa a “falhar e falhar de modo elétrico”, a doença de Chagas sobe muito no ranking da suspeita. Neste caso, vários achados apontam nessa direção: história familiar de morte súbita, dispneia aos esforços, cardiomegalia, bloqueio de ramo direito associado a desvio do eixo elétrico para a esquerda, extrassístoles e insuficiência mitral funcional por dilatação ventricular. Esse conjunto é bem típico de cardiomiopatia chagásica crônica, que pode cursar com disfunção sistólica biventricular e aneurisma apical, especialmente o aneurisma de ponta em formato de “dedo de luva”, achado bem sugestivo de Chagas. O ECG ajuda muito: em Chagas, é muito cobrada a associação de bloqueio de ramo direito com hemibloqueio anterior esquerdo, que gera desvio do eixo para a esquerda. A radiografia com cardiomegalia e o eco mostrando aneurisma apical fecham o raciocínio. Aqui, não é só uma cardiomiopatia dilatada genérica; é um quadro com assinatura epidemiológica, clínica e eletrocardiográfica bem característica. Então, o gabarito é a alternativa D. Em prova, sempre que aparecer paciente de área endêmica com arritmia, distúrbio de condução e aneurisma de ponta, pense primeiro em doença de Chagas. É aquele diagnóstico que gosta de entrar na sala sem fazer barulho, mas deixa um ECG muito revelador.