Paciente masculino de 69 anos, hipertenso e tabagista, 45 maçosano, apresenta-se com dispneia e tosse progressivas há 2 meses com episódios intermitentes de hemoptise com ECOG 1. A tomografia computadorizada de tórax evidencia massa de 5cm no lobo superior esquerdo associada à massa hilar esquerda de 4cm e linfonodomegalia mediastinal ipsilateral e subcarinal até 3cm. A broncoscopia com biópsia hilar revelou carcinoma de pequenas células, com positividade na imunohistoquímica para TTF-1, CD56, cromogranina e sinaptofisina com ki67 de 90%. A tomografia computadorizada do abdome e a cintilografia óssea demonstraram múltiplas lesões hepáticas e ósseas compatíveis com metástases, com ressonância nuclear magnética de crânio normal. Nesse caso, a melhor opção terapêutica é:
- A)quatro ciclos de carboplatina, etoposídeo e atezolizumabe, independentemente dos níveis de expressão de PDL-1 tumoral, seguidos de atezolizumabe de manutenção.
Correta: é o esquema padrão de primeira linha para carcinoma de pequenas células em doença extensiva, com manutenção de atezolizumabe após os 4 ciclos.
- B)quatro ciclos de carboplatina, paclitaxel, atezolizumabe e bevacizumabe, seguidos de atezolizumabe e bevacizumabe de manutenção.
Errada: paclitaxel e bevacizumabe não são o esquema clássico de primeira linha para câncer de pequenas células metastático.
- C)quatro ciclos de carboplatina e etoposídeo, caso PDL1 seja negativo.
Errada: a indicação de imunoterapia não depende de PD-L1 negativo; além disso, etoposídeo sozinho com platina ficou atrás do padrão atual com atezolizumabe na doença extensiva.
- D)quatro ciclos de carboplatina, etoposídeo e atezolizumabe, caso PDL-1 ≥ 1%, seguidos de atezolizumabe de manutenção.
Errada: PD-L1 não condiciona o uso de atezolizumabe nesse cenário, então a restrição proposta está incorreta.
- E)quatro ciclos de carboplatina, paclitaxel e atezolizumabe, omitindo-se bevacizumabe em virtude dos episódios de hemoptise, seguidos de atezolizumabe de manutenção.
Errada: o regime com paclitaxel não é o preferido para pequenas células e a hemoptise não é o ponto central da escolha terapêutica aqui.
Gabarito: A
O caso descreve um carcinoma de pequenas células de pulmão em estágio extensivo, porque há metástases hepáticas e ósseas. Nessa situação, o tratamento de primeira linha costuma ser sistêmico, já que a doença é agressiva e costuma responder bem inicialmente à quimioterapia, mas com recaída frequente. O esquema clássico é platina (cisplatina ou carboplatina) associada a etoposídeo, e hoje se soma um inibidor de checkpoint, como atezolizumabe, sem depender de expressão de PD-L1 tumoral. O ponto-chave aqui é que, em câncer de pequenas células, o uso de imunoterapia na primeira linha para doença extensiva foi incorporado com base em estudos como o IMpower133, que mostrou ganho de sobrevida global com carboplatina/etoposídeo + atezolizumabe, seguido de manutenção com atezolizumabe. Diferente do que acontece em alguns outros tumores, não se exige PD-L1 positivo para essa indicação. Ou seja: o PD-L1 aqui não é o “porteiro” da festa. Além disso, o paciente tem performance status preservado (ECOG 1) e sem metástase cerebral na RNM, o que reforça a possibilidade de tratamento padrão com intenção de controle sistêmico. Hemoptise e massa hilar não mudam a linha principal quando já há disseminação metastática documentada. Portanto, a melhor opção é 4 ciclos de carboplatina, etoposídeo e atezolizumabe, independentemente do PD-L1, seguidos de atezolizumabe de manutenção.