Paciente do sexo feminino, 58 anos, com quadro de dor abdominal em andar inferior há 3 dias, maior à esquerda, febre e queda do estado geral. PA: 115x67mmHg; FC: 112bpm; FR: 23irpm; e SatO2 : 96% em ar ambiente. Extremidades mal perfundidas. Abdome globoso, pouco depressível, difusamente doloroso à palpação, mais intensamente em fossa ilíaca esquerda, com sinais de irritação peritoneal nesta topografia. Laboratório: Leucócitos: 17.500; Bastões: 7%. Tomografia de abdome e pelve evidência doença diverticular colônica difusa, mais intensa em sigmoide, focos de pneumoperitôneo e moderada quantidade de líquido livre nos quatro quadrantes da cavidade peritoneal. Para esse caso, assinale a opção que indica a melhor conduta.
- A)Antibioticoterapia, dieta oral zero e Mesacol.
Errada: antibiótico, jejum e mesacol podem ser usados em diverticulite não complicada, mas aqui há perfuração e peritonite difusa, exigindo cirurgia.
- B)Antibioticoterapiae e sigmoidectomia com anastomose primária.
Errada: anastomose primária em cenário de pneumoperitôneo e líquido livre difuso aumenta muito o risco de falha da sutura.
- C)Antibioticoterapia e colocação guiada por imagem de dreno tipo pigtail na pelve.
Errada: dreno guiado por imagem é para abscesso localizado, não para perfuração com peritonite generalizada.
- D)Antibioticoterapia e sigmoidectomia com anastomose primária com estoma derivativo.
Errada: anastomose primária com estoma de proteção ainda pressupõe condição mais favorável do que a descrita no caso.
- E)Antibioticoterapia e sigmoidectomia com colostomia terminal com o descendente e fechamento do coto retal.
Certa: em diverticulite perfurada com peritonite difusa, a opção mais segura é sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal, procedimento de Hartmann.
Gabarito: E
Este quadro é de diverticulite aguda complicada, já em estágio de perfuração com peritonite difusa. A tomografia trouxe as pistas que fecham o diagnóstico: pneumoperitôneo, líquido livre em vários quadrantes e doença diverticular importante em sigmoide. Aqui não é hora de tratar como caso localizado ou “resolver com antibiótico e observar”. Quando há sinais de peritonite generalizada, a conduta muda para cirurgia de urgência, após antibioticoterapia de amplo espectro e ressuscitação volêmica. Em pacientes com contaminação fecal/peritonite difusa e estado geral ruim, a opção clássica e mais segura é a sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal, isto é, procedimento de Hartmann. Isso reduz o risco de deiscência anastomótica em um terreno inflamado e contaminado. A anastomose primária, com ou sem estoma de proteção, costuma ficar para casos mais selecionados, com menor contaminação e melhor condição clínica. Já drenagem percutânea é para abscesso localizado, não para pneumoperitôneo com líquido livre difuso. Mesacol e dieta zero sem cirurgia seriam subtratamento aqui, porque o problema não é só inflamação: é perfuração. Em termos de prática cirúrgica, a lógica é simples: quanto mais sujo e instável o abdome, menos você deve “apostar” em reconstrução imediata. Por isso, a alternativa correta é a que propõe ressecção do sigmoide com colostomia terminal e fechamento do reto distal.