Paciente de 25 anos, sexo masculino, portador de HIV e não aderente ao tratamento, procura a emergência com hemiparesia esquerda. Nega febre. RM demonstrou múltiplas imagens em gânglios da base com captação anelar de contraste e edema perilesional. Considerando a hipótese mais provável, é correto afirmar que
- A)a contagem de CD4 tipicamente está menor que 350 células/microlitro.
Errada: a toxoplasmose cerebral em HIV costuma ocorrer com CD4 muito baixo, em geral abaixo de 100 células/microlitro.
- B)a sorologia positiva para esta infecção é essencial para o diagnóstico.
Errada: sorologia positiva só indica contato prévio com o parasita e não é essencial nem suficiente para confirmar o diagnóstico.
- C)PCR negativo no líquor para esta infecção exclui o diagnóstico.
Errada: PCR negativo no líquor não exclui toxoplasmose cerebral, porque o exame tem sensibilidade limitada.
- D)a biópsia cerebral é fundamental para o diagnóstico desta infecção.
Errada: a biópsia cerebral não é fundamental de rotina; ela é reservada para casos atípicos ou sem resposta ao tratamento empírico.
- E)a melhora clínica com o tratamento precede a melhora radiológica.
Certa: a melhora clínica costuma ocorrer antes da melhora radiológica, que pode demorar mais para regredir.
Gabarito: E
Em paciente com HIV sem adesão ao tratamento, lesão expansiva cerebral com múltiplos anéis de realce nos gânglios da base e edema perilesional faz pensar primeiro em toxoplasmose cerebral. Ela é a grande campeã das lesões focais no SNC em imunossuprimidos, e costuma aparecer com déficit focal, cefaleia, alteração do sensório e, às vezes, sem febre - o corpo já está cansado demais para fazer barulho. O diagnóstico é principalmente clínico-radiológico: em geral, o médico faz a hipótese com base no contexto de imunossupressão e na imagem, e inicia tratamento empírico. A melhora costuma começar pelo quadro clínico antes de a imagem “concordar” com a história. Ou seja, o paciente pode melhorar neurologicamente em dias a poucas semanas, enquanto a RM demora mais para mostrar regressão das lesões. Por isso, a alternativa E está correta. As demais opções caem nas armadilhas clássicas. A toxoplasmose cerebral tipicamente ocorre com CD4 abaixo de 100 células/microlitro, não 350. Sorologia positiva para Toxoplasma pode apoiar exposição prévia, mas não fecha diagnóstico sozinha. PCR no líquor tem sensibilidade limitada e um resultado negativo não exclui a doença. Biópsia cerebral fica reservada para casos duvidosos, falha terapêutica ou suspeita de outro diagnóstico, não sendo o primeiro passo na maioria dos casos.