Paciente feminina de 32 anos, asmática e obesa, admitida no pronto-socorro por taquidispneia, tosse e sibilância difusa com evolução há 1 dia após início de reforma em seu domicílio. Refratária após medidas iniciais otimizadas, encontra-se em máscara não-reinalante 15 L/min, com uso de musculatura acessória, com tiragem intercostal, sem conseguir falar palavras completas, com frequência respiratória de 32 irpm, sonolenta, FC 125 batimentos por minuto, PA 125 x 75 mmHg e tempo de enchimento capilar < 3s. Sobre o caso descrito, assinale a afirmativa correta.
- A)Como a paciente é asmática, pode ser feita tentativa com ventilação não-invasiva, com boa resposta.
Errada: ventilação não-invasiva pode falhar e atrasar a intubação em paciente com sonolência e sinais de fadiga respiratória importante.
- B)Deve ser tentado novo ciclo de medidas com SABA, nova dose de corticoide endovenosa, adrenalina subcutânea e sulfato de Mg.
Errada: já houve medidas iniciais otimizadas, e adrenalina subcutânea não é a conduta padrão para exacerbação asmática grave refratária.
- C)Se a opção for por intubação orotraqueal, deve ser colocado apenas um coxim suboccipital para obter a sniffing position.
Errada: a posição de intubação não se resume a um único coxim suboccipital; o posicionamento deve ser adequado para laringoscopia, e a frase está incorreta.
- D)Se a opção for por intubação orotraqueal, deve ser priorizada a utilização de cetamina como hipnótico, por seu efeito broncodilatador.
Certa: a cetamina é preferida na intubação do asmático grave por seu efeito broncodilatador e boa estabilidade hemodinâmica.
- E)A decisão acerca da via aérea deve ser tomada em leito de terapia intensiva, com transferência imediata da paciente, uma vez que ela se encontra estável hemodinamicamente.
Errada: a paciente não está simplesmente estável para aguardar transferência; há sinais de falência ventilatória iminente e a decisão precisa ser imediata.
Gabarito: D
Esta questão é sobre exacerbação grave de asma, com sinais de falência respiratória iminente: sonolência, uso intenso de musculatura acessória, incapacidade de falar frases completas, taquipneia e refratariedade ao tratamento inicial. Aqui não é caso de “esperar mais um pouco”; é cenário de via aérea difícil e de risco de parada respiratória. Em quadros assim, a conduta exige preparo para intubação orotraqueal, idealmente com equipe experiente e material pronto para ventilação difícil, porque a paciente já está esgotando o esforço ventilatório. Quando a intubação é necessária em asmático grave, a escolha do hipnótico importa. A cetamina é frequentemente preferida porque ajuda na indução e ainda tem efeito broncodilatador, o que é muito útil em broncoespasmo intenso. Por isso, entre as alternativas, a correta é a que prioriza a cetamina como hipnótico na intubação. Na prática, isso faz sentido porque você quer minimizar a piora da obstrução brônquica durante a sequência de intubação. As outras opções tentam empurrar soluções que não cabem bem nesse grau de gravidade. Ventilação não-invasiva pode até ter papel em alguns pacientes selecionados, mas em sonolência e exaustão respiratória a chance de falha é alta e o risco de atrasar a via aérea definitiva é grande. Também não faz sentido insistir em nova rodada de broncodilatadores e adrenalina subcutânea como se o quadro fosse apenas mais um “ataque teimoso”. Em resumo: o ponto-chave é reconhecer asma aguda grave com iminência de insuficiência respiratória e escolher a estratégia de via aérea mais segura. Na fase de intubação, a cetamina é uma escolha clássica por combinar sedação adequada e broncodilatação.