Jovem de 18 anos, sexualmente ativa, usuária de ACO combinado, compareceu à consulta ginecológica com queixa de disúria discreta. Nega uso de condom. Foi colhido material para bacterioscopia pelo gram que revelou inúmeros polimorfonucleares, células superficiais em grande quantidade, flora tipo 1 e diplococos gram-negativos. O agente etiológico e a conduta são
- A)Herpes–vírus – aciclovir 400mg de 8/8 h por 7-10 dias.
Errada: herpes nao produz diplococos gram-negativos no Gram, e aciclovir e usado para lesoes herpeticas, nao para este quadro.
- B)Trichomonas vaginalis – metronidazol 2g dose única.
Errada: Trichomonas vaginalis e parasito flagelado, nao aparece como diplococo gram-negativo na bacterioscopia.
- C)Chlamydia trachomatis – azitromicina 1g dose única.
Errada: Chlamydia trachomatis nao costuma ser vista ao Gram, e o achado descrito aponta mais para gonococo do que para clamidia isolada.
- D)Neisseria gonorrhoeae – ceftriaxone 250mg IM dose única.
Certa: diplococos gram-negativos com muitos polimorfonucleares sugerem Neisseria gonorrhoeae, tratada com ceftriaxone IM em dose unica.
- E)Vaginite aeróbica – Clindamicina 2% via vaginal por 7 noites.
Errada: vaginite aerobia tem outro perfil microbiologico e clinico, sem diplococos gram-negativos, e o tratamento local com clindamicina nao se aplica aqui.
Gabarito: D
A pista principal aqui esta no Gram: muitos diplococos gram-negativos, junto com muitos polimorfonucleares. Em uma jovem sexualmente ativa, sem uso de preservativo, isso praticamente aponta para gonococo, isto e, Neisseria gonorrhoeae. O quadro pode dar disuria leve, cervicite e secrecao, mas as manifestacoes nem sempre sao exuberantes, entao o exame laboratorial ajuda muito a nao cair em “diagnosticos bonitos” e errados. Na gonorreia, o tratamento classico cobrado em prova e ceftriaxone intramuscular em dose unica. A ideia e tratar rapido, de forma eficaz, porque o agente transmite com facilidade e pode ascender causando doença inflamatoria pelvica, infertilidade e outras complicacoes. Em muitos protocolos atuais, tambem se associa cobertura para clamidia se ela nao foi descartada, mas a base da resposta da questao e o gonococo com ceftriaxone. O que fecha a conta e a bacterioscopia: diplococos gram-negativos no interior de neutrofilos e flora preservada nao combinam com vaginose, tricomoníase ou vaginite aerobia. Aqui o microscópio praticamente grita “gonococo”, e a conduta acompanha essa leitura. Em prova de concurso, quando o Gram entrega o jogo, voce deve confiar nele.