Uma mulher de 35 anos com queixas de dor pélvica há mais de um ano, sangramento retal, dismenorreia e alteração dos hábitos intestinais foi encaminhada do ginecologista após identificação de nódulo no toque vaginal e retal, na topografia do fundo de saco retouterino ou de Douglas. Ao realizar uma retossigmoidoscopia flexível, foi identificado lesão ulcerada com 4,5 cm de diâmetro, sendo realizado biópsias, compatíveis com endometriose. Após tratamento clínico, não obteve melhora dos sintomas. Assinale a melhor opção cirúrgica neste caso.
- A)Destruição do implante com Laser de dióxido de carbono.
Errada: o laser pode ser útil em lesões superficiais e pequenas, mas não é a melhor escolha para um nódulo retossigmoide grande e infiltrativo.
- B)Excisão da espessura parcial do reto tipo “raspagem”.
Errada: a excisão parcial tipo raspagem é insuficiente para lesão intestinal profunda e de 4,5 cm, com sintomas persistentes apesar do tratamento clínico.
- C)Excisão em “disco” da espessura completa do reto.
Errada: a excisão em disco é uma opção para lesões focalizadas e menores, mas aqui o tamanho e a extensão tornam a ressecção segmentar mais adequada.
- D)Retossigmoidectomia e anastomose colorretal.
Certa: a retossigmoidectomia com anastomose colorretal é a melhor opção para endometriose intestinal profunda, grande e refratária ao tratamento clínico.
- E)Exenteração pélvica e anastomose colorretal.
Errada: exenteração pélvica é um procedimento radical, reservado a situações muito selecionadas, bem mais extensas e graves do que o caso descrito.
Gabarito: D
A endometriose profunda infiltrativa pode atingir o reto e o sigmoide, causando dor pélvica, dismenorreia, sangramento intestinal e alteração do hábito intestinal. Quando há lesão intestinal sintomática e refratária ao tratamento clínico, a cirurgia passa a ser a melhor opção. O ponto-chave é avaliar tamanho, profundidade e comprometimento da parede intestinal, porque isso define se basta uma ressecção local ou se é preciso retirar o segmento acometido inteiro. Nesta questão, a lesão tinha 4,5 cm, era ulcerada e sintomática, além de não ter melhorado com tratamento clínico. Em lesões intestinais grandes, profundas ou multifocais, a conduta mais adequada é a retossigmoidectomia com anastomose colorretal, pois ela remove o segmento doente de forma completa e reduz o risco de persistência dos sintomas. Em termos práticos: quando a endometriose intestinal já virou problema estrutural importante, “raspagem” não resolve o pacote inteiro. As opções mais conservadoras, como destruição por laser ou excisão parcial, ficam para lesões menores, superficiais e bem delimitadas, sem grande comprometimento da parede. Já a excisão em disco pode ser usada em casos selecionados, geralmente com nódulos menores e mais localizados. Aqui, o tamanho da lesão e a refratariedade clínica apontam para abordagem segmentar. Esse raciocínio é o que costuma aparecer em diretrizes e consensos de endometriose profunda: cirurgia intestinal deve ser individualizada, mas lesões maiores e sintomáticas tendem a exigir ressecção segmentar. Em prova, sempre desconfie quando a alternativa parece “economizar” demais numa lesão grande de reto: o intestino não costuma aceitar maquiagem, ele pede obra completa.