Uma mulher, 63 anos, é encaminhada para avaliação de um coloproctologista. Ela apresenta história de fissura anal crônica posterior há um ano, apresentando exames realizados anteriormente, sem doenças inflamatórias, infecções sexualmente transmissíveis e biópsia negativa para neoplasias. Nega traumatismos locais prévios. Fez diversos tratamentos conservadores sem sucesso. Ao exame proctológico nota-se hipotonia esfincteriana moderada de repouso e contração. Não identificado outras lesões até 10cm da borda anal, exceto a fissura anal posterior crônica clássica, com exposição dos esfíncteres na sua base. Optando-se pela cirurgia, assinale a opção que indica a técnica mais adequada para esse caso.
- A)Fissurectomia.
Fissurectomia não é a melhor escolha isolada aqui, porque remover a fissura não resolve o problema funcional e não protege a continência em uma paciente com hipotonia.
- B)Fissurotomia.
Fissurotomia implica incisão local sem oferecer a abordagem reparadora mais adequada para fissura crônica com baixo tônus esfincteriano.
- C)Esfincterotomia interna lateral.
A esfincterotomia interna lateral é indicada sobretudo quando há hipertonia, mas aqui ela pode piorar a continência por já existir hipotonia.
- D)Esfincteroplastia.
A esfincteroplastia é procedimento voltado a reconstrução esfincteriana em situações de lesão do esfíncter, não sendo a técnica padrão para fissura anal crônica sem defeito anatômico esfincteriano.
- E)Avanço cutâneo.
O avanço cutâneo é o mais adequado porque recobre a fissura crônica e preserva o esfíncter em uma paciente com hipotonia, reduzindo o risco de incontinência.
Gabarito: E
A fissura anal crônica que não melhora com tratamento conservador exige pensar além do “corta e pronto”. Aqui, o dado mais importante é a hipotonia esfincteriana moderada ao exame. Quando o esfíncter interno já está fraco, qualquer técnica que o seccione pode piorar a continência e transformar um problema doloroso em outro mais chato ainda. Em fissura anal, a cirurgia clássica mais conhecida é a esfincterotomia interna lateral, mas ela é preferida quando há hipertonia esfincteriana. Neste caso, como há hipotonia, a lógica muda: o objetivo passa a ser proteger a função esfincteriana e favorecer a cicatrização da ferida crônica por meio de cobertura local. Por isso, o procedimento mais adequado é o avanço cutâneo, também chamado de retalho de avanço. Ele promove recobrimento da fissura, melhora o ambiente local de cicatrização e evita agressão adicional ao esfíncter. É uma opção especialmente útil em fissuras crônicas associadas a baixo tônus ou quando se quer evitar risco de incontinência. Na prática, a banca quer que você note o detalhe do exame físico: hipotonia afasta a solução que descomprime por corte e aponta para uma técnica reparadora. Em termos doutrinários de coloproctologia, isso é o raciocínio padrão para fissura crônica com risco funcional aumentado.