Você está de plantão no CTI. Há um paciente proveniente de uma cirurgia de trauma que precisou ser abordado com urgência, por risco de vida, cerca de 8 horas atrás. Não há prontuário com anamnese adequada anterior para o seu devido conhecimento do paciente. Ao avalia-lo, você percebe que ele está desidratado, sonolento e hipoativo. Você então realiza medidas de resgate e vai conversar com os familiares, recém-chegados à beira leito. Ao indagar se o paciente tinha comorbidades ou tratava alguma doença, um familiar diz que ele é um rapaz saudável e trabalhador, mas que vinha tomando um remédio contínuo há 2 meses, pois tem rinite e viu que se sentia melhor quando o tomava. O remédio chamava-se: “Prednisona”. Diante desse relato, considerando os sintomas recentes do paciente, assinale a melhor opção sobre o que possa estar ocorrendo.
- A)Trata-se de uma provável Crise Adrenal, secundária a uma Insuficiência Adrenal primária, e é necessário manter a suspensão da corticoterapia.
Errada, porque a insuficiência adrenal por uso de corticoide é secundária, e não faz sentido manter a suspensão sem tratar a crise.
- B)Trata-se de uma provável Crise Adrenal, secundária a uma Insuficiência Adrenal secundária, e é necessário resgatar o paciente com Hidrocortisona EV.
Certa, pois o quadro sugere crise adrenal por supressão do eixo HHA pelo uso de prednisona, exigindo hidrocortisona EV imediata.
- C)Trata-se de uma provável Crise Adrenal, secundária a uma Insuficiência Adrenal primária, e é necessário resgatar o paciente com Hidrocortisona EV em ataque + Fludrocortisona EV.
Errada, porque o caso aponta insuficiência secundária, e fludrocortisona não é necessária no resgate agudo rotineiro.
- D)Trata-se de uma provável Crise Adrenal, secundária a uma Insuficiência Adrenal secundária, e é necessário resgatar o paciente com Hidrocortisona EV em ataque + Fludrocortisona EV.
Errada, pois mistura insuficiência secundária com fludrocortisona, que é mais relevante na insuficiência adrenal primária e não é a conduta inicial aqui.
- E)Trata-se de uma provável Crise Adrenal, secundária a uma Insuficiência Adrenal secundária, e é necessário aguardar a melhora do estado geral do paciente para administrar a Prednisona via oral.
Errada, porque uma crise adrenal é emergência e não deve aguardar melhora para usar prednisona oral; a reposição deve ser venosa e imediata.
Gabarito: B
Aqui o ponto central é reconhecer uma crise adrenal por supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal após uso de corticoide exógeno. Prednisona por cerca de 2 meses já pode inibir a produção endógena de ACTH e reduzir a capacidade do organismo de responder ao estresse cirúrgico, principalmente em uma situação de trauma e cirurgia de urgência. Resultado: desidratação, sonolência, hipoatividade, hipotensão e piora clínica podem aparecer como um quadro de insuficiência adrenal aguda. Na crise adrenal, a conduta é não esperar exame bonito nem “melhora espontânea”. Você deve fazer reposição imediata com hidrocortisona endovenosa, além de suporte volêmico com soro fisiológico e correção de distúrbios hidroeletrolíticos e glicêmicos. A hidrocortisona é preferida porque tem atividade glicocorticoide e alguma atividade mineralocorticoide, o que ajuda no resgate inicial. O detalhe clássico de prova é diferenciar insuficiência adrenal primária da secundária. Na primária, há falha da própria adrenal e, por isso, pode ser necessário mineralocorticoide depois. Já na secundária, o problema é supressão por ACTH baixo, como no uso de corticoide. Nessa fase aguda, fludrocortisona não é a estrela do show, porque a hidrocortisona em dose de estresse já cobre o necessário no resgate. Depois, se houver confirmação de insuficiência crônica, você planeja desmame e investigação. Em resumo: paciente sob prednisona, submetido a estresse cirúrgico importante, com rebaixamento e desidratação, pense em crise adrenal por insuficiência secundária e trate com hidrocortisona EV imediatamente. O gabarito B está correto porque aponta a fisiopatologia certa e a conduta de emergência adequada.