A nefrologista do plantão é chamada para avaliar um paciente cirrótico internado para tratamento de peritonite bacteriana espontânea, cujos exames revelavam: Ureia 80mg/dL, Creatinina 2,6mg/dL, Bicarbonato 21mEq/L e K 5,6mEq/L. O diagnóstico de síndrome hepatorrenal (SHR) é considerado e são prescritas hidratação e albumina venosa. Sobre essa condição clínica, é correto afirmar que:
- A)a melhora da creatinina sérica após dois dias da retirada de diuréticos e da expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia é um dos seus critérios diagnósticos;
Errada: a creatinina não pode melhorar em 2 dias para fechar o diagnóstico; na verdade, a ausência de resposta à retirada de diuréticos e à albumina ajuda a sustentar SHR.
- B)a presença de creatinina < 1,5 mg/dL exclui o diagnóstico de SHR;
Errada: creatinina abaixo de 1,5 mg/dL não exclui SHR, porque os critérios atuais consideram elevação da creatinina e tendência de piora, não um corte tão rígido.
- C)a ocorrência da SHR contraindica a listagem do paciente para transplante hepático;
Errada: a SHR não contraindica transplante hepático; ao contrário, o transplante é o tratamento definitivo e deve ser considerado.
- D)a expansão com albumina venosa é o tratamento recomendado para a SHR, mas não altera o prognóstico da hepatopatia;
Errada: a albumina venosa faz parte do tratamento, mas a SHR tem grande impacto prognóstico e está associada a alta mortalidade sem correção da doença de base.
- E)a SHR decorre da vasodilatação esplâncnica, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e consequente vasoconstricção renal.
Certa: na cirrose há vasodilatação esplâncnica com redução do volume arterial efetivo, ativação do SRAA e vasoconstrição renal, que é a base fisiopatológica da SHR.
Gabarito: E
A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma complicação grave da cirrose avançada, geralmente disparada por infecções, sangramento ou outras agressões que descompensam o paciente. O ponto central não é uma lesão estrutural do rim, mas uma queda intensa da perfusão renal por alterações hemodinâmicas da cirrose: a vasodilatação esplâncnica reduz o volume arterial efetivo e isso ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o sistema simpático e o ADH. Resultado: vasoconstrição renal, retenção de sódio e água e piora da função renal. A alternativa E está correta porque descreve exatamente essa fisiopatologia clássica da SHR. Na prática, a SHR costuma ser um diagnóstico de exclusão em cirrótico com insuficiência renal, sem melhora após suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina, além de afastar choque, nefrotoxinas e doença renal intrínseca. O tratamento costuma incluir albumina venosa associada a vasoconstritores, como terlipressina quando disponível, enquanto se trata o gatilho infeccioso e se avalia transplante hepático, que é a medida definitiva. Um detalhe importante: a SHR não significa que o rim “quebrou” de vez no início, mas sim que ele está sofrendo por falta de perfusão adequada. Por isso, o raciocínio clínico precisa pensar no fígado como o grande maestro do caos hemodinâmico, não no rim como vilão isolado.