Paciente de 70 anos, sexo masculino, trófico e bem nutrido à avaliação pré-operatória, evolui com choque vasoplégico e difícil desmame ventilatório às custas de síndrome do desconforto respiratório em pós-operatório de cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio. O paciente algo melhor do ponto de vista respiratório e hemodinâmico, 48 horas após o procedimento, mantém baixa tolerância à dieta enteral, apresentando vômitos e distensão gástrica ao receber mais de 30% da meta nutricional de volume da dieta. Estão listadas a seguir opções nutricionais para um doente crítico cirúrgico. Assinale a opção que indica a melhor estratégia para esse caso.
- A)Trocar totalmente a dieta enteral para nutrição parenteral e deixar volume correspondente a 100% da meta.
Errada: trocar imediatamente toda a dieta enteral por parenteral é agressivo demais para um paciente bem nutrido e em melhora clínica, quando ainda há alguma tolerância enteral.
- B)Manter dieta enteral no volume atual e associar dieta parenteral, de forma que a soma dos dois volumes corresponda a 100% da meta para esse paciente.
Errada: associar parenteral para completar 100% da meta não é a melhor saída nesse momento, pois o paciente não tinha alto risco nutricional e ainda pode manter aporte trófico pela via enteral.
- C)Insistir no aumento do volume da dieta enteral para 100% da meta, mesmo que paciente apresente vômitos e estase.
Errada: insistir em aumentar a dieta enteral apesar de vômitos e estase ignora a intolerância gastrointestinal e aumenta o risco de complicações.
- D)Manter dieta enteral trófica no volume tolerado por ainda mais alguns dias, ainda que fora da meta, visto que paciente não tinha alto risco nutricional na avaliação pré-operatória.
Certa: em paciente sem alto risco nutricional prévio, com intolerância à progressão da dieta, a estratégia mais segura é manter aporte enteral trófico e aguardar melhora para avançar depois.
- E)Suspender dieta enteral e deixar infusão intravenosa de aporte calórico com soro glicosado a 5%, 2 litros por dia.
Errada: soro glicosado a 5% não substitui suporte nutricional adequado, fornecendo calorias insuficientes e sem oferta proteica relevante.
Gabarito: D
Em paciente crítico cirúrgico, a nutrição enteral costuma ser a primeira escolha, porque preserva a mucosa intestinal e reduz complicações infecciosas. Mas isso não significa "forçar a barra" quando o trato gastrointestinal não está colaborando. Se o paciente está com vômitos e distensão ao avançar a dieta, a melhor conduta é respeitar a tolerância e manter aporte trófico enquanto ele melhora, principalmente quando não havia alto risco nutricional antes da cirurgia. O ponto central aqui é que a meta nutricional não deve ser atingida a qualquer custo nas primeiras horas ou dias. Em pacientes sem desnutrição prévia importante, a estratégia de suporte inicial pode ser conservadora, com dieta enteral em baixo volume e progressão lenta. O objetivo é evitar piora da intolerância digestiva, broncoaspiração e suspensão desnecessária da via enteral. A alternativa D está correta porque o doente era bem nutrido na avaliação pré-operatória e, apesar da evolução grave no pós-operatório, já está melhorando do ponto de vista hemodinâmico e respiratório. Nesse cenário, manter dieta enteral trófica por mais alguns dias é uma conduta aceitável e frequentemente preferida, sem pressa de alcançar 100% da meta se isso só vai gerar vômitos e estase. Como regra prática em UTI, a nutrição parenteral entra como complemento ou substituição quando a via enteral é impossível ou insuficiente por tempo relevante, especialmente se houver desnutrição ou alto risco nutricional. As diretrizes de terapia nutricional em paciente crítico, como as da ESPEN e da ASPEN, valorizam iniciar a nutrição enteral cedo, mas sem desconsiderar a tolerância gastrointestinal e o estado nutricional basal.