Paciente de 21 anos, feminina, portadora de LES, em uso de hidroxicloroquina 400 mg/d e prednisona 10 mg/dia apresenta dispneia progressiva há 2 semanas, febre diária não aferida, tosse seca e irritativa. Evoluiu com piora da dispneia e hemoptise há 3 horas. Evolui com insuficiência respiratória, hipotensão e FC de 180 bpm. Realizada reposição volêmica e ventilação mecânica. Exames admissionais: Hb 4 g/dL, leucócitos 2700, neutrófilos 1500, linfócitos 900, plaquetas 100.000, DHL 690, haptoglobina 120 mg/dL (VR < 120), bilirrubina direta 0,3 mg/dL e bilirrubina indireta 0,8mg/dL. A alteração que você espera encontrar na TC de tórax é:
- A)infiltrado em vidro fosco na periferia pulmonar e principalmente em bases.
Errada: vidro fosco periférico e basal sugere outros diagnósticos, como pneumonia viral ou algumas pneumonias intersticiais, e não o padrão clássico de hemorragia alveolar no LES.
- B)infiltrado alveolar difuso em vidro fosco e consolidações, principalmente peri-hilares, poupando ápices.
Certa: o quadro clínico aponta para hemorragia alveolar difusa, cuja TC costuma mostrar vidro fosco e consolidações bilaterais, muitas vezes perihilares.
- C)aumento cardíaco e infiltrado em vidro fosco e focos de preenchimento alveolar algodonosos bibasais.
Errada: aumento cardíaco e opacidades algodonosas bibasais lembram edema agudo de pulmão, não o padrão esperado de hemorragia alveolar associada ao LES.
- D)micronódulos pulmonares peri-hilares e vidro fosco apicais.
Errada: micronódulos perihilares e vidro fosco apical não correspondem ao padrão típico de sangramento alveolar difuso.
- E)infiltrado intersticial difuso associado a opacidades em vidro fosco predominado nos lobos superiores.
Errada: infiltrado intersticial difuso com predomínio em lobos superiores sugere outra doença intersticial e não a apresentação radiológica mais provável deste caso.
Gabarito: B
Em paciente com LES, dispneia aguda, hemoptise e queda abrupta da hemoglobina, a principal hipótese pulmonar é hemorragia alveolar difusa. Esse quadro costuma vir junto com hipoxemia importante, infiltrado novo na imagem e anemia desproporcional, porque o sangue “invade” os alvéolos e atrapalha a troca gasosa. É uma emergência: o pulmão fica literalmente enchendo de sangue, e a paciente pode descompensar rápido. Na TC de tórax, o achado mais típico é vidro fosco bilateral com áreas de consolidação, geralmente de distribuição perihilar e difusa, refletindo o sangue preenchendo os espaços alveolares. Em doenças como o LES, esse padrão pode aparecer de forma simétrica e extensa, às vezes com preservação relativa das regiões apicais. Não é um padrão periférico clássico nem um achado restrito a bases. O enunciado ajuda bastante: hemoptise, anemia grave, plaquetas reduzidas e instabilidade hemodinâmica combinam com hemorragia alveolar difusa em contexto de atividade de LES. A haptoglobina não está reduzida e a bilirrubina indireta não está alta, o que afasta hemólise como causa principal da anemia. Ou seja: o sangue está indo para o lugar errado, e esse lugar é o alvéolo. Por isso, a alternativa correta é a B, que descreve infiltrado alveolar difuso em vidro fosco e consolidações, principalmente peri-hilares, poupando ápices. Esse é o padrão radiológico esperado na hemorragia alveolar difusa associada ao LES, que é uma das complicações pulmonares mais graves da doença.