Um homem de 26 anos é internado para investigação de quadro iniciado há 4 meses de febre intermitente, inapetência e perda ponderal. Ao exame físico, além de sinais de desnutrição, há hepatoesplenomegalia. Exames iniciais indicaram sorologia anti-HIV reagente, contagem de linfócitos T-CD4 = 70 células/mm3 e ferritina muito acima do limite superior da normalidade. Por também apresentar pancitopenia, foi solicitado aspirado de medula óssea e o citopatológico do tecido detectou a presença de formas amastigotas na coloração de Giemsa. Com base nas informações apresentadas, é imperativo o início de tratamento com
- A)cloroquina + primaquina.
Errada: cloroquina e primaquina são esquemas usados para malária, não para leishmaniose visceral.
- B)sulfadiazina + pirimetamina.
Errada: sulfadiazina com pirimetamina é tratamento clássico para toxoplasmose, que não explica amastigotas na medula óssea.
- C)antimoniato de metilglucamina.
Errada: antimoniato de metilglucamina pode tratar leishmaniose, mas não é a melhor opção neste paciente com AIDS avançada e parasitose visceral grave.
- D)anfotericina B lipossomal.
Certa: a anfotericina B lipossomal é o tratamento de escolha para leishmaniose visceral, especialmente em imunossuprimidos.
- E)claritromicina + etambutol.
Errada: claritromicina e etambutol são usados em micobactérias do complexo Mycobacterium avium, não em leishmaniose.
Gabarito: D
O quadro descreve uma infecção oportunista em paciente com AIDS avançada: febre prolongada, perda de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e amastigotas na medula óssea. Esse conjunto aponta fortemente para leishmaniose visceral (calazar), especialmente em imunossuprimidos, quando a doença costuma ser mais grave e mais fácil de se disseminar. Um detalhe importante é que a ferritina muito elevada pode aparecer em inflamações intensas e até confundir com outras síndromes hiperinflamatórias, mas aqui o achado decisivo foi a identificação do parasita na medula. O tratamento de escolha nesses casos é a anfotericina B lipossomal. Ela é preferida porque tem alta eficácia contra Leishmania e menor toxicidade renal e infusional em comparação com a formulação convencional, o que é especialmente útil em pacientes frágeis, desnutridos e imunodeprimidos. Em pessoas com HIV, a leishmaniose visceral pode ter resposta pior e maior risco de recaída, então a terapêutica precisa ser potente desde o início. As alternativas com antimaláricos, antitoxoplasmose ou esquema para micobactéria atípica não encaixam no quadro clínico nem no achado parasitológico. Aqui o exame da medula praticamente fechou o diagnóstico, então não há espaço para “tentativa e erro”: é tratar a leishmaniose visceral de forma imediata. Em prova, a lógica é simples: HIV avançado + febre prolongada + hepatoesplenomegalia + pancitopenia + amastigotas em Giemsa = leishmaniose visceral. Na prática e na literatura de infectologia, a anfotericina B lipossomal é a opção mais cobrada como tratamento de escolha, sobretudo em pacientes imunossuprimidos.