Paciente do sexo feminino, 50 anos, internada por pneumonia comunitária, acamada, em uso de amoxicilina/clavulanato e enoxaparina, apresenta, no sétimo dia de internação, queda da plaquetometria de 200.000/mm3 para 60.000/mm3 . Aventada a hipótese de HIT (trombocitopenia induzida por heparina). Assinale a opção que apresenta a conduta a ser seguida.
- A)Suspender a enoxaparina e trocar por heparina não fracionada.
Errada, porque trocar enoxaparina por heparina não fracionada mantém a exposição à heparina e não trata a HIT.
- B)Não suspender a enoxaparina, pois a plaquetopenia é transitória.
Errada, porque HIT não é plaquetopenia benigna e transitória; é uma síndrome potencialmente trombótica e exige suspensão imediata da heparina.
- C)Suspender a enoxaparina e aguardar a evolução.
Errada, porque apenas suspender sem anticoagulação alternativa pode deixar o paciente desprotegido em um quadro que aumenta trombose.
- D)Suspender a enoxaparina e começar fondaparinux.
Certa, porque a conduta na suspeita de HIT é suspender toda heparina e usar um anticoagulante não heparínico, como fondaparinux.
- E)Suspender a enoxaparina e começar varfarina.
Errada, porque varfarina não deve ser iniciada na fase aguda da HIT, já que pode agravar o estado pró-trombótico e causar complicações.
Gabarito: D
A HIT, ou trombocitopenia induzida por heparina, é uma reação imune paradoxal: a heparina, que deveria ajudar, acaba entrando na história como vilã e aumenta o risco de trombose, mesmo com queda das plaquetas. O ponto clássico é a queda plaquetária entre 5 e 10 dias após o início da heparina, exatamente como no caso, o que deve acender o alerta. A primeira conduta é suspender imediatamente toda e qualquer heparina, inclusive enoxaparina. Depois de suspender a heparina, você não deve deixar o paciente “sem nada”, porque a HIT é pró-trombótica. Por isso, entra um anticoagulante alternativo que não seja heparina. Entre as opções, o fondaparinux é uma escolha adequada e muito usada nesse cenário, por não cruzar com o mecanismo da HIT. Também é importante lembrar de duas pegadinhas clássicas: trocar uma heparina por outra heparina não resolve, e começar varfarina na fase aguda pode piorar a trombose e causar complicações como necrose de pele, porque a proteína C cai antes da plena correção do estado pró-coagulante. Em provas, a lógica é simples: suspeitou de HIT, cortou heparina e trocou por anticoagulante não heparínico. Em termos práticos, a resposta correta é a que suspende a enoxaparina e inicia fondaparinux. Isso está alinhado com a conduta recomendada em diretrizes de hematologia e medicina interna para suspeita de HIT.